椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折52例临床分析

[摘要] 目的：分析椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗骨质疏松椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral body compression fracture，OVCF）的临床治疗效果。方法：52例疼痛性骨质疏松脊柱压缩骨折患者, 累及椎体63节。在X 线监测下, 经单侧椎弓根将球囊置入椎体的中线区, 使球囊在椎体内跨中线扩张, 骨水泥在椎体内跨中线分布。随访7.0～14.0个月( 平均10.3个月) 。结果：52例患者手术顺利, 平均每个椎体手术时间为( 40.2 ±8.3) min, 术后52 h 疼痛明显缓解, 功能改善显著, 无严重临床并发症发生。术后随访期间, 患者无疼痛加重或椎体再次塌陷以及邻近椎体发生骨折的情况。结论：经单侧椎弓根椎体后凸成形术治疗骨质疏松性柱压缩骨折疗效满意, 手术时间与放射暴露时间短。

[关键词] 介入技术； 骨质疏松；后凸成形术； 压缩性；脊柱骨折

[中图分类号] R683 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-180-02

经单侧椎弓根椎体后凸成形术是一种新的微创介入技术，通过在骨折椎体内经特制球囊扩张后灌注骨水泥来恢复椎体高度，增加椎体的强度和稳定性，迅速减轻椎体压缩骨折所致疼痛。笔者2004 年5月~2009 年2 月应用该项技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折52例63节椎体，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组中男22例，女30 例；年龄55 ～ 83 岁，平均69.5岁。临床表现为程度不等的腰背部疼痛，活动后加重，严重者卧床后仍无法缓解，相应棘突压痛和叩击痛阳性；其中，36 例存在外伤史，6例存在肺部疾病既往史，3例有脑梗死病史，3例有冠心病史。病程1～11个月，平均5.7个月。术前经Kodak DR×1（Kodak公司，美国）骨密度测定系统测定骨密度，根据世界卫生组织骨质疏松的诊断标准[1]诊断为骨质疏松症。共累及63 个椎体，其中单个椎体35例，分别是T1 12 例、T12 11例、L1 14例、L2 8例，2 个椎体11例，3 个椎体2 例，3 个以上椎体1 例。术前X线光片、MRI 及CT 检查排除其他椎体病变，确诊为OVCF。术前根据骨折椎体内MRI 信号变化分为两型[2]，新鲜型51个椎体，亚新鲜型12个椎体。患者均无脊髓和神经根受损症状及体征，经保守治疗效果不理想；实验室检查和全身检查示无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

患者取俯卧位， 首先X线定位靶椎体， 调整X线投照方向， 使X 线与椎体终板保持平行， 即正侧位透视均显示终板呈一线影， 正位透视显示双侧椎弓根对称并与棘突等距。局部麻醉后， 采用国产椎体后凸成形专用器械的穿刺针[3]，与人体矢状面成20°～30°， 自椎弓根投影外上缘经单侧椎弓根穿刺靶椎体。穿刺针抵达椎体后1/3 处时， 在侧位透视监测下， 应用骨钻建立工作通道， 钻头抵达椎体前1/4 处时，正位透视应显示钻头与棘突重叠。常规将球囊置入椎体内， 并在X 线持续透视监测下扩张球囊， 正位透视可观察到球囊越过中线向对侧扩张。扩张压力通常为70~110psi(peondspersquare inch)最大不超过300 psi，球囊体积不超过3 ml， 完成球囊扩张后取出球囊， 调配国产骨水泥[4]，在X线监视下用金属活塞式注射器将骨水泥注入椎体空腔内，在侧位X 线透视监测下， 用逐步后退的方式向空腔内注入，在正位透视下可观察到骨水泥在椎体内呈跨越中线分布。注入时严密观察，防止骨水泥渗漏，确认空腔被骨水泥充满后，或骨水泥有外溢征象时即停止注射。抽出工作套管，再观察15 min，确认无骨水泥渗漏，完成手术，局部包扎，手术完毕。记录球囊最大压力、骨水泥注入量和手术时间。术后患者卧床6～12 h 后戴钢板腰围下地行走，常规应用抗生素48 h，术后4～5 d 出院，并随访7.0～14.0个月，平均10.3 个月。

2结果

52例患者手术均成功， 手术时间为26 ～90 min， 平均每个椎体为（40.2±5.6） min。球囊最大压力为120.0～300.0 psi（1 psi=6.89 kPa） ， 平均222.5 psi。单椎体骨水泥填充量2.50～5.81 ml，平均3.30ml。本组仅4例分别在3 个椎体前缘和1 个椎间隙内发现少许骨水泥渗漏， 1例因术后冠心病复发而转入心内科继续治疗，无其他临床并发症发生，其余椎体X 线检查未发现骨水泥渗漏的表现。患者术后 24 h 内疼痛均明显缓解。术后随访患者无疼痛加重或椎体再次塌陷以及邻近椎体发生骨折的现象。

3 讨论

近年来，经皮椎体后凸成形术得到了广泛应用， Garfin报道PKP 术后95%的患者疼痛消失或明显减轻，由于球囊扩张这一关键技术的应用， 能最大程度恢复椎体高度，校正脊柱的后凸畸形。同时减少了骨水泥的渗漏发生率[5]。本组绝大多数患者在术后24 h左右，背部的疼痛即有明显的减轻。术后的卧床时间仅2～3 d，这对于此类骨折患者的全身康复具有显著的治疗效果，减少与骨折相关的并发症。

KVP的主要风险是在用力将黏稠度较低的PMMA注入塌陷椎体的封闭空间时出现骨水泥外泄。已有临床研究[6]证实骨水泥注射量与临床疼痛缓解效果无直接关系；相反，注射骨水泥剂量越多，引起的并发症就越多。在本研究中，渗漏组的骨水泥注射剂量为（4.68 ±1.13） ml，超过了非渗漏组的（3.15±0.65） ml，验证了上述结论。

KVP手术应注意事项：①笔者认为术前体格检查很重要，可以通过棘突的压痛和叩击痛找到骨折的椎体，常规拍脊柱正侧位片及CT，了解有无椎体序列变异、先天畸形存在及椎弓根角度及特点，如果在形态学的观察中仍有疑问，可以通过同位素99锝骨扫描的同位素局部浓集情况作出判断。MRI 的观察有助于鉴别椎体的陈旧性和新鲜骨折，明确责任椎。因为有研究表明[7]，进行骨水泥注射的椎体数目越多，发生继发骨折的椎体数目越多，所以应严格控制手术节段，不能盲目增加注射椎体的数目。②术前应重视对患者的俯卧训练，提高手术耐受力，如果俯卧时间< 30 min，并且有明显的氧饱和度降低、心肺功能差者，不适宜该手术。③在灌注骨水泥时要在透视下密切观察，仔细操作，应避免骨水泥的黏稠度过低或注射压力过大。④目前一般主张采用局麻下进行该手术，术中患者保持清醒状态，可以随时交流，降低了老年患者手术中各种并发症产生的风险，缩短术后的康复时间。穿刺点充分的皮下麻醉及骨膜表面麻醉是局麻效果的关键。另外，应用C型臂、熟练的操作可一定程度缩短手术时间。⑤术中穿刺角度应掌握好，适当的角度有利于穿刺针能到达椎体中线处，最大限度地达到骨折复位。笔者总结若骨折塌陷偏向一侧，则从对侧椎弓根穿刺扩张效果更好，穿刺角度在矢状位成角不可过小，这样不易穿刺至椎体中央，过大容易进入椎管损伤脊髓。

本组显示，作为一种微创手术，经皮单侧椎弓根椎体后凸成形术是将椎体成形术和球囊血管成形术相结合的新技术，有很多明显的优势，包括骨水泥外泄风险降低及椎体高度恢复更好。只要患者选择得当，操作规范，并发症的发生率则较低，提示椎体后凸成形术作为椎体骨质疏松症骨折的治疗方法之一，简便，有效而安全。

[参考文献]

[1]王洪复,朱国英.骨密度峰值与骨质疏松症的诊断[J].中华老年医学杂志,2003,22(3):189-192.

[2]任虎,申勇,张英泽,等.经皮椎体后凸成形术对新鲜与陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效对比分析[J].中国矫形外科杂志,2009,17(18):1361-1364.

[3]孙钢,金鹏,易玉海,等.用国产器械行椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折的价值[J].中华放射学杂志,2006,40:1089-1092.

[4]孙钢,金鹏,刘训伟,等.球囊扩张椎体后凸成形术: 技术操作及相关问题的探讨[J].中华放射学杂志,2007,41:1224 -1227.

[5]Garfin SR,Yuan HA,Relay MA.NEW technologies in spine：kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J].spine,2001,26(14):1511-1515.

[6]Kaufmann TJ,Trout AT,Kallmes DF,et al.The effects of cement volumeon cl inical outcomes of percutaneous vertebroplasty[J].AJNR Am J Neuroradiol,2006,27(9):1933-1937.

[7]Lavelle WF,Cheney R.Recurrent fracture after vertebral kyphoplasty[J],Spine J,2006 6(5):488-493.

（收稿日期：2010-12-27）