产科失血性休克的临床监护与救治

【摘 要】 产科失血性休克导致我国孕产妇死亡最主要原因，严密的临床监护和急救护理是提高救治率的基础。加强监护与护理，同时纠正休克、纠正酸中毒、预防DIC及肾功能衰竭等并发症的发生是救治成功的关键。

【关键词】 产后失血；失血性休克；临床监护与救治

产科失血性休克是由前置胎盘、胎盘早期剥离、子宫破裂、胎盘滞留、不全流产、异位妊娠、软产道损伤等产科并发症引起的大量失血，使有效循环血量骤减，导致微循环灌流不足、组织缺氧、代谢性酸中毒，多器官功能障碍等一系列病理变化。其为目前导致我国孕产妇死亡最主要原因，产科性出血患者良好监护与护理为降低孕产妇死亡率的关键。

1 产科失血性休克患者的监护

对于休克患者的监测十分重要。从休克的诊断治疗开始，直至治愈，必须始终观察并掌握病情变化，以免出现治疗不足或治疗过度的错误而影响急救效果。

1.1 基本生命体征监测 休克早期可通过对患者的神志、体温、血压、脉搏、呼吸及尿量等基本生命休征进行监护，结合患者的神志、四肢末梢的温度及尿量等情况了解组织灌注情况，评估出血量、出血速度及制定治疗方案，一般监测间隔可为0.5~1h。

1.2 心输出量监测（cardiac output,CO）CO=每搏输出量×心率，正常值为4~8L/min，是反应心泵功能的重要指标，对输血、输液及心血管药物治疗有指导意义；当CO＜4L/min时，提示有低血容量休克。常通过心阻抗血流图、多普勒、肺动脉导管温度稀释法等方法测定，后者为有创性检查，但准确率较高[1]。

1.3 中心静脉压（central venous pressure ,CVP）检测中心静脉压是反映右心前负荷及右心功能，同时也反映血容量、回心血量及右心室排血功能之间的动态变化指标。正常值为6~12cmH2O，当CVP＜6cm H2O则提示水潴留。休克患者补液治疗中应根据CVP＞15cm H2O则提示水潴留。休克患者补液治疗中应根据CVP情况调整输液量及补液速度，防止过多补液造成心肺负担加重[2] 。

1.4 氧饱和度监测 为评估组织血液灌注重要指标。其包括混合静脉氧饱和度（SvO2）和中心静脉氧饱和度（ScvO2）[3]。SvO2反映组织中供氧情况（DO2）和在组织中耗氧（VO2）情况。Scv O2的结果原则上主要反映大脑和机体上半身氧供情况，其测定方法采用中心静脉导管测量。相较SvO2的监测更容易和安全。

1.5 弥漫性血管内凝血（DIC）的监测 对于产科大量出血尤其出血不凝的患者应通过对血小板、纤维蛋白原、凝血酶的时间测定、3P试验，优球蛋白溶解时间等监测诊断是否发生DIC。

2 产科失血性休克患者的救护

2.1 制止出血是治疗产科失血性休克的关键。应根据不同性质的出血采取相应的止血措施控制出血，治疗原发疾病。

2.2 保持呼吸道通畅及有效通气量，是抢救休克的首要原则。休克时肺循环处于低灌注状，氧和二氧化碳弥散都受到影响，严重缺氧时，可引起低氧血症，低氧血症又能加重休克，导致恶性循环。因此，必须保证充足供氧鼻导管插入深度应适中，通常取鼻翼至耳垂间的长度，氧的流量应保持5~6L/min，必要时采用人工通气以保证有效通气。

2.3 确保输液通道，是产科失血性休克患者救治成功的关键 急性大出血休克时，末梢血管牌痉挛状态，依靠静脉穿刺输液常遇到困难，可采用套管针，选颈内静脉穿刺，成功后保留硅胶管针套，保证液体迅速灌注，增加抢救成功率。

2.4 补充血容量纠正休克，产科失血性休克应及时补充新鲜全血。如在短时间丧失大量血液，可使患者的凝血因子及血小板大量耗损，如不注意这一变化，依然输入大量库存血液或大量血液体，凝血因子及血小板将被进一步稀释，一量低于有效浓度，将出现医源性血凝障碍而加重出血。因此，需大量输血时，至少按3：1补充新鲜血。产科失血性休克患者出血量大于血容量的25%时，功能性细胞外液可减少20%~30%，因此单靠输血无法解决，必须同时补充电解质溶液。近年来推荐用平衡液，如林格乳酸钠溶液，但它有血液稀释作用和血管内的不稳定性，大量补液可稀释血浆蛋白导致血浆胶体渗透压的减低会导致组织水肿，帮加强治疗过程中的综合监测十分重要[4]。

2.5 DIC防治 严重产科性出血患者大量补液时常导致凝血功能障碍而加重出血，故当产科出血患者血小板计数＜50×109/L应输注血小板，使血小板计数控制在75×109/L[5] ；当国际标准化比率（INR）＞2，部分凝血酶激活时间大于参考值的1倍，应输新鲜冰冻血浆。为减少DIC 发生，补充血液时，输注新鲜冰冻血浆应与浓缩红细胞的比例为1：1，第单位新鲜冰冻血浆可将之前凝血因子活力恢复大约10%，并升高纤维蛋白原400mg/L。

2.6 防治心为衰竭 休克发生后，心肌缺氧、能量合成障碍，加上酸中毒的影响，可致心肌收缩无力，心搏量减少，甚至发生心力衰竭。因此，治疗护理过程中应严格监测脉搏及注意两肺底有无湿性音。

2.7 预防肾功能衰竭 当血容量补充已中，血压恢复正常，但每小时尿量仍少于17mL时，应适时给予20%甘露醇250mL，于30min内滴入，以改善肾脏皮质的血流量，产生利尿作用，预防肾功衰竭。

参考文献

[1] Crit Care Med,2008,36(4):1189-1195.

[2] 刘兴会，何国琳.重症监护在产科休克救治中的应用[j].中国实用妇科与产科杂志，2006,11:817-8191.

[3] Konrad R. The value of venous oximetry [j]. Curr Opin Crit Care,2005,11(3):259-263.

[4] Berry RD .Management of shock im trauma[j]. Anaesth Intens Care Med ,2008,9(9):390-393.

[5] Spahn DR, Cerny V, coats TJ. Task Force for Advanced Bleed-ing Care in Trauma. Management of bleeding following major trauma: a European guideline[j]. Crit Care,2007,11(1):17.