“双向策略”在艾滋病预防中的应用

【摘要】一级预防中的“双向策略”旨在强调将“一般人群策略”和“高危人群策略”紧密相连又加以区分，针对不同人群，因势利导采取不同预防策略，以提高预防效率、扩大预防规模并使经济利益最大化。将“双向策略”理论应用到艾滋病预防日常工作及卫生政策制定中，为艾滋病预防工作的开展提供理论依据及指导，为遏制并扭转HIV感染/艾滋病的蔓延、实现千年发展目标提供有力保障。

【关键词】双向策略；艾滋病；预防

“Two Pronged Strategy” in the application of the HIV/AIDS preventionJIANG Yuan1， DILIXIATI・Yahepu2， DAI Jianghong1， HUANG Ailong3 . 1. Department of Epidemiology and Health Statistics， College of Public Health， Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， China； 2. HealthDepartment of the Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830000， China； 3. Key Laboratory of Molecular Biology for Infectious Diseases of Ministry of Education， Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

【Abstract】“Two Pronged Strategy” of Primary Strategy is combined with “population strategy” and “high risk strategy”. But they also have some distinguish. In order to improve the prevention efficiency， expand the scale of prevention and to maximize economic benefits， different strategies will be used in different population by the direction of “Two Pronged Strategy”. The "two-way strategy" theory is applied to the HIV/AIDS prevention in daily work and health policy， which could provide and instruct theoretical basis for AIDS prevention work to contain and reverse the spread of HIV/AIDS， and guarantees the achievement of the millennium development goals.

【Key words】“Two pronged strategy”； HIV/AIDS； Prevention

【中图分类号】R512.91【文献标志码】A

世界卫生组织（WHO）在“2011～2015年全球HIV/AIDS卫生策略”中着重强调要优化HIV预防、诊断、治疗和关怀。针对艾滋病预防，WHO给出的策略方向是：充分结合行为医学、生物医学，建立一个立体的HIV预防干预措施，发起一场预防艾滋病的革命。这一卫生策略目的在于减少新发感染人数、增大重点人群的服务覆盖，使这种联合性的干预策略一方面促使人群行为变化，一方面降低社会流行率[1]。这正与艾滋病一级预防中的“双向策略”相吻合。当前三级预防观念早已深入人心，但就“双向策略”却浅尝辄止，本文就“双向策略”在艾滋病预防中应用加以说明，旨在强调其战略性指导性地位。

1“双向策略”在艾滋病一级预防中应用

艾滋病的三级预防中，一级预防（病因预防）是预防和消除艾滋病的最积极最有效的根本措施。艾滋病的一级预防可通过以“一般人群策略（全人群策略）”和“高危人群策略”相结合的形式实现；通过健康宣传及健康促进，以降低一般人群艾滋病危险因素暴露水平（全人群策略），通过健康保护，以消除具有艾滋病危险因素人群特殊暴露（高危人群策略）；将相向的两种预防策略有机的结合在一起，相互结合、相互补充，即是艾滋病预防的“双向策略”。

1.1“高危人群”策略在艾滋病预防应用中的优缺点

将Rose[2]提出的“双向”预防医学策略应用于艾滋病预防，可知高危人群策略易于激发如MSM、性工作者、吸毒人员、HIV单阳家庭等高危个体的预防动机，且较少干扰一般人群的生活方式。对高危人群采取预防用药[3] 、美沙酮替代治疗[4] 等措施极具针对性；在费用方面，与全人群的干预措施相比较花费较低，同时如若面向全人群实施广泛干预，哪怕微小的风险都可导致整个干预的功过相抵。由此可知，对艾滋病高危人群实施干预所得收益/风险比较干预全人群更大；艾滋病患者及高危人群优先享有有限的医疗资源，可获得相对更大的收益。

然而单一的艾滋病预防高危人群预防策略亦有其不足，因为部分患者并非直接出自高危人群，而是由低危人群转变成高危人群又转变为患者的，所以单一的高危人群策略降低人群总的疾病负担的效果稍逊。艾滋病高危人群策略需要对高危人群实施与一般人群行为相区别的特殊的干预，如及时接受咨询、检查[5]，定时定量使用抗逆转录药品[6]等，人类所具有的趋同性将不能很好的展现出这种特殊行为干预的效果。同时，单一高危人群策略旨在控制干预艾滋病高危人群，却无法阻止一般人群源源不断的转变成高危人群。这样一来，单一高危人群策略就无法满足艾滋病预防需要。

1.2“一般人群”策略在艾滋病预防应用中的优缺点

根据Rose[2]一般人群策略思想，面向全人群进行艾滋病健康教育，对整个人群的累计收益是非常巨大的；对一般人群的健康教育也会使一部分高危人群摒弃高危行为转变为一般人群，从根本上减少疾病的危害。例如在街道、社区进行以艾滋病教育为主题的宣传活动[7]，同时进一步开展禁毒防毒、防治性病、计划生育等一系列宣传教育，使一般人群亦可从宣传中受益，提高自身防范意识。通过电视、广播、互联网等媒体宣传[8]，利用名人代言[9]，可使一般人群树立艾滋病防治信心、消除歧视，全方位降低疾病的危害。

但是单一的一般人群策略同样存在一定局限性，不同形式的艾滋病宣传教育，就一般个体而言收益较少，可能多数人常抱有“与我无关”的心态，因而常缺乏进行下去的动力。多途径、高强度的广泛宣传与专一的高危人群策略相比，花费的人力、物力更大。同时，一般人群策略的宣传教育必须不断变换形式、创新方法才能达到持续吸引关注的目的。

将“高危人群策略”与“一般人群策略”相结合的“双向策略”应用于艾滋病预防，既可避免两种单一策略带来的局限性，又可将两种单一策略的优点充分发挥、提高效率，同时也是WHO提倡开展“联合性”策略的大方向。

2“双向策略”在艾滋病预防政策中应用

截至2014年2月，全国报告现存活HIV/AIDS 448226例，死亡138956例。现存活艾滋病病毒感染者271624例，艾滋病病人176602例[10]。目前我国艾滋病流行呈现出新特点：（1）感染人群多样化。其中男男人群艾滋病感染人数增加迅速；青年学生感染者逐年增加；50岁及以上老年感染者增加较快；低档暗娼HIV感染率较高[11]。（2）流行形势复杂化。我国疫情呈现低流行态势，部分地区部分人群中疫情严重；HIV感染者和AIDS病人数量继续增加，但新发感染人数保持在较低水平；艾滋病发病和死亡增加；以性传播为主且所占比例持续增高；检测人数和感染者及病人人数同步上升[12]。面对复杂形势，我国建立健全了政策法规、逐步完善了防治机制。

在高危人群艾滋病预防中我国实施了一系列干预措施，诸如美沙酮维持治疗、清洁针具交换、提供HIV检测、推广安全套使用、扩大抗病毒治疗等。针对一般人群，我国在实施了广泛的宣传教育基础上，加大流动人口、农民工、青少年、大学生、妇幼儿童、少数民族等重点人群宣传教育并加大了反歧视宣传，加强血站采血用血管理、广泛动员社会力量，同时完善艾滋病监测网络，建立示范区、加强国际合作等。我国出台的《中国遏制与防治艾滋病行动计划》、《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》、“四免一关怀” [13]、“五扩大、六加强” [14]等政策，符合艾滋病预防“双向策略”指导思想。

据WHO[15]归纳，目前预防艾滋病毒感染的主要措施有以下几种：（1）使用男用及女用安全套；（2）艾滋病毒和性传播感染的检测和咨询；（3）自愿性医学男性包皮环切术；（4）以逆转录病毒药物为基础的预防；（5）减轻对注射者的危害；（6）消除艾滋病毒母婴传播。以上措施中，安全套的推广、男性包皮环切术等皆是“一般人群策略”而应用推广到广大人群中去。加之艾滋病同伴教育、校园活动、反歧视教育、法规宣传等众多形式，丰富了 “一般人群策略”内容，使人群的接受性增强。但值得注意的是，并不是所有预防措施都在高危人群和一般人群中通用。在“高危人群策略”理论中，对低风险个体实施干预（如强制包皮环切[16]、安全套使用[17]、艾滋病抗逆转录病毒预防用药使用等），不但总体收益过低而且即使很小的风险一旦发生也将超过预期的收益，因此以艾滋病预防为目的的干预行为，只能通过高危人群策略实现[2]。在“高危人群策略”指导下，应进一步扩大抗病毒治疗覆盖面，全面覆盖单阳家庭、男男者及暗娼，切实做到“治疗即预防”[18]。艾滋病预防政策始终着眼于“高危”和“一般”两类人群的切实利益，规避单一策略的不足，使“双向策略”优势充分发挥。

3“双向策略”在实践工作中的应用

以我课题小组为例，在艾滋病预防“双向策略”指导下，在实践中将对高危人群的重点预防与一般人群的普遍预防相结合，取长补短，充分发挥作用。

将近期研究的一个新热点：暴露前预防用药（Pre-exposure prophylaxis，PrEP）作为高危人群预防艾滋病策略加以研究。PrEP可以提供多方面的保护，以减少HIV 感染者配偶感染艾滋病病毒的风险。此研究针对艾滋病高危人群中的HIV感染者、女性性工作者、MSM人群，对其进行PrEP的可接受性现况调查，先开展小规模人群干预试验再逐步扩大干预人群，对高危人群的PrEP使用意愿、安全性、有效性、可行性等实施综合评价，建立适宜的PrEP推广模式、给药方案，为PrEP在我国应用提供决策依据和技术支持，最终达到减少艾滋病新发感染人数的目的。

通过医科大学学生的预防艾滋病同伴教育，让医学生所具备的预防艾滋病知识广泛服务于社会，使其成为防治艾滋病知识宣传的中坚力量和民族地区知识传播与健康教育的重要生力军，以提高一般人群艾滋病防治能力，抵御艾滋病在全社会中的蔓延；我课题小组制定了适合新疆的HIV/AIDS相关羞辱和歧视量表评定工具，分别对患者、高危人群、医学院校大学生进行问卷调查，以消除一般人群及高危人群自身对HIV/AIDS歧视，促进社会、国家艾滋病防治工作开展，提高高危人群、全人群的艾滋病防治能力。

通过以上项目开展艾滋病预防，贯彻“高危人群策略”与“一般人群策略”相结合的工作理念，并在日后工作中不断扩大、深化，更好致力于新疆艾滋病预防事业的发展。

总之，“双向策略”在多年疾病预防研究应用中被证明具有重要作用和极强生命力，将之应用到艾滋病预防工作中，同样生动有效。“双向策略”为艾滋病预防提供理论基础并指导今后的工作。

参考文献

[1]WHO. Global health sector strategy on HIV/AIDS 2011-2015. 2011：48.

[2]杰弗里・罗斯. Rose预防医学策略. 北京：中国协和医科大学出版社， 2009：151.

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[11]男男人群感染人数增加快_新浪新闻. http：//.cn/o/2013-11-28/130128836522.shtml

[12]中国疾病预防控制中心 性病艾滋病预防控制中心 性病控制中心. 2011年中国艾滋病疫情估计. 中国艾滋病性病，2012，18（1）：1-5.

[13]艾滋病防治条例（国务院令第457号）.2014.

[14]国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知. 2014.

[15]世界卫生组织・艾滋病毒/艾滋病. 2014.

[16]Pan L， Zhang A， Shen R， et al. Acceptability of early infant male circumcision among Chinese parents： strategy implications of HIV prevention for China. BMC Public Health，2012（12）：738.

[17]Liu H， Su Y， Zhu L， et al. Effectiveness of ART and condom use for prevention of sexual HIV transmission in serodiscordant couples： A systematic review and Meta-analysis. PLoS One，2014，9（11）：e111175.

[18]Smith K， Powers KA， Kashuba AD， et al. HIV-1 treatment as prevention： the good， the bad， and the challenges.. Curr Opin HIV AIDS，2011，6（4）：315-325.

（收稿日期：2014-12-04）