肾综合征出血热低血压休克期的观察和护理

中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）11-0025-03

肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒引起的经鼠传播的急性传染病。起病急，病情发展快，以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现。休克发生率高，且为本病死亡的主要原因之一。我院1994年12月~2007年5月共收治HFRS296例，出现低血压休克者57例（19.4%）。现就其护理体会报告如下：

1 临床资料

57例HFRS低血压休克期患者，男31例，女26例，平均年龄33.5±13.6岁。所有病例均符合1986年全国流行性血热会议制定的诊断标准[1]，均经μ链捕获法ELISA检测血清抗HFRS-IgM≥40确诊。临床分型：中型18例，重型25例，危重型14例。二期重叠6例，三期重叠3例。转归：好转恢复出院54例，自动出院1例，死亡2例。

2 临床特点

2.1 低血压休克期发生的时间 发生于2～3病日9例，4～6病日36例，7～9病日12例。

2.2 低血压休克期持续时间＜1日者20例，1～3日26例，＞3日11例。

2.3 与发热的关系

发热末期出现低血休克26例，热退同时出现者21例，热退后出现者10例。

2.4 休克程序

低血压倾向10例，低血压21例，休克23例，难治性休克3例。

2.5 院外发生休克者26例，院内发生休克者31例。

3 观察

3.1 休克先兆的观察

注意观察患者有无①体温的突然下降，脉搏增快、细速而无力；②球结膜水肿，眼睑和面部水肿明显加重；③心慌、气短、气昏、四肢无力、烦躁不安；④四肢末端发凉，面色及肢端苍白，或口唇、肢端发绀；⑤尿量锐减或尿蛋白迅速增加；⑥血压的改变；⑦抽血不易抽出，输液时血管塌陷，不易找见，穿刺不易成功；⑧红细胞、血红蛋白明显增高[2]。出现以上情况之一者，考虑患者已进入低血压休克期，立即通知医生，同时抗休克治疗。本组31例在早期即发现，经有效治疗，没出现明显休克期。

3.2 血压的观察

血压是判断是否存在休克的客观依据。HFRS血压变化快，应每15～30分钟测血压1次，以便早期发现血压的变化。当出现以下情况之一者，即为低血压倾向：①收缩压＜100mmHg或波动不稳，脉压差＜26mmHg,血压音调低；②单纯脉压差＜20mmHg；③老年人或原有高血压病史者，收缩压比基础血压降低20mmHg。收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg者考虑为低血压。收缩压＜70mmHg，脉压差＜20mmHg或收缩压高于70mmHg,但波动不稳，脉压差＜20mmHg,有休克临床表现者考虑为休克。血压降压测不出，持续时间较长（2小时以上），考虑为难治性休克。本组低血压倾向10例，低血压21例，休克23例，难治性休克3例。

3.3 尿量的观察

观察每小时尿量、尿比重、有无膜状物及血尿，注意少尿、无尿持续时间。尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克纠正。尿量明显锐减，或尿蛋白迅速增加，提示出现休克，及时通知医生，配合医生抢救。休克病人经积极扩容治疗，仍少尿，甚至无尿，须考虑与少尿期重叠。本组3例出现低血压休克期与少尿期重叠。

3.4 出血的观察

HFRS低血压期，由于血管严重损害，凝血因子大量消耗，或有微血栓形成，和继发性纤溶发生，可引起严重出血。尤其是消化道出血，可引起或加剧休克，影响休克的抢救效果。故应密切观察呕吐物的颜色、量，大便的症状、颜色及量等。凡血压不能回升或稳定，有明显恶心，呃逆、进行性腹胀，血红蛋白进行性下降者，应考虑有消化道出血存在，及时插胃管抽取胃液，以尽早确诊。

3.5 血红蛋白和红细胞比容的动态观察

在没有明显出血的情况下，血红蛋白值与红细胞比容值升高的程度与血浆出量成正比。故通过血红蛋白和红细胞比容的测定，即可计算出血浆减少的量，即渗出量，为抢救休克提供了客观依据。发热后期和低血压期血红蛋白和红细胞明显升高。在发热后期开始应每日测血红蛋白和红细胞比容1次，必要时随时复查。

3.6 密切观察生命体征变化

密切监测体温、脉搏、呼吸、中心静脉压和血氧饱和度情况。以便早期掌握病情变化，为治疗提供客观依据。

4 护理措施

4.1 及时做好心理及生活护理

HFRS低血压休克期病情重，病死率高，病人和家属都不同程度存在悲观、恐惧甚至惊慌失措现象。我们应该向病人家属解释HFRS的演变发展过程，使病人能配合治疗和护理，顺利渡过休克期。同时做好生活护理，协助病人床上大小便，使病人早期能绝对卧床休息。本组3例病人因在院外未能绝对卧床休息，3例出现顽固性休克，1例出现ARDS。

4.2 口腔护理

HFRS病人可出现软腭出血点，应加强口腔护理，每6小时用0.9%氯化钠液或3%双氧水清洗口腔一次，观察口腔粘膜有无出血、糜烂、坏死、脱落、伪膜形式。对口腔和呼吸道内的分泌物应及时清除。

4.3 皮肤护理

保持床整、清洁、干燥、给病人勤翻身，每2小时1次，肩胛、骶部、两侧髂骨、踝骨等骨骼突出部位用温水擦洗，红花酒精按摩、上粉。对易受压及出血部位垫高悬空。本组36例臀部出现不同程序的出血（出血点、淤点、淤斑、紫癜），无一例出现压疮。

4.4 准确记录24小时出入量

出入量记录时，应及时准确记录饮水量、静脉输入量、食物含水量、每小时尿量、大便量、呕吐量和出血量，测量要精确，对患者和陪人记录的出入量应进行具体的核对。入量和出量分项、分类记录和总结。

4.5 做好扩容抗休克的抢救准备

如准备低分子右旋糖酐，平衡盐液，碳酸氢钠液及血浆等。一发现有低血压倾向立即抢救。10例低血压倾向患者经积极抢救治疗均痊愈出院。

4.6 严格控制入量和输液速度，早期扩容要快速，必要时建立双管通道，做好“一早，二快，三适量”。争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，忌单纯输入葡萄糖液。补容期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。用升压药时，注意调整输液速度，力求血压稳定，防止血压陡升陡降。

5 小结

HFRS休克主要发生在第3～8病日，文献报道休克发生率约为5%～20%[2]，本文发生率19.3%.HFRS休克由于本身的特殊病因及病理变化，和其它休克不同，具有特殊的临床表现和发病规律。起病急、发展迅速。通过对57例HFRS低血压休克期的观察和护理，我们的体会：①早发现，即及时发现血压下降；②早抢救，即出现低血压倾向或低血压时应进行扩容抢救。③采取有效措施，使血压尽早恢复；④早期绝对卧床休息。“四早”是HFRS低血压休克期抢救成功的关键。

参考文献

[1] 卫生部流行性出血热防治方案[J].中华内科杂志，1987，26（8）：502。

[2] 杨为松主编，肾综合征出血热[M].北京：人民军医出版社，1999，289。