保脾胰体尾切除术在胰体尾病变时的应用

[摘要] 目的 探讨胰腺体尾部病变时行保留脾脏的胰体尾切除的可行性与安全性。方法 2005年12月至2008年2月收治8例胰腺体尾部病变患者,均采用了保留脾脏的胰腺体尾切除,其中1例术中快速病理报告不能排除恶性病变而再行脾脏、脾血管及其淋巴结切除,1例因胰尾残余较长再行远端胰腺-空肠吻合。结果 8例患者均成功完成了保留脾脏的胰体尾切除手术,平均手术时间(187.5±54.45) min,术中平均出血量(262.5±95.43) ml,均未输血,术后平均住院时间(19.38±8.68) d。术后1例出现短期胰瘘,1例出现胰尾部小囊肿,均经保守治愈。随访12至45个月疗效均良好。结论 胰体尾病变时行胰体尾切除手术中保留脾脏是安全可行的,可以避免不必要的脾切除。

[关键词]脾脏;胰体尾切除;良性病变

[中图分类号] R657.5

[文献标识码] B

[文章编号] 1671-7562(2009)04-0308-02

胰腺体尾部病变的传统术式是胰体尾切除加脾切除,其中的脾切除完全是由于脾动静脉同胰腺的解剖关系所致的附加损伤。笔者对8例胰体尾病变患者成功施行保留脾脏的胰体尾切除术,现报道如下。

1 对象和方法

本组8例均为本院胰腺外科专业组自2005年12月至2008年2月间收治,其中男2例,女6例,年龄13～60岁,平均(40.38±16.12)岁。除1例为外伤性胰体断裂外,其余7例均为胰体或胰尾部肿瘤,肿块直径为1～11 cm,其中1例因残余胰尾组织较长(8 cm),在保脾胰体肿块切除后行近端胰腺关闭、远端胰腺-空肠吻合,其余7例均行单纯保脾胰体尾切除。

2 结果

8例患者均成功完成了保留脾脏的胰体尾切除手术。其中1例因术中快速病理报告提示胰高血糖素瘤、恶性不能排除,立即再切除已保留的脾脏、脾动静脉及其周围的淋巴结,术后病理结果证实脾血管及其周围淋巴结有瘤组织残余。手术时间100～300 min,平均(187.5±54.45) min,术中出血量100～400 ml,平均(262.5±95.43) ml,均未输血。术后住院时间11～30 d,平均(19.38±8.68) d。1例术后出现短期小胰瘘(少于50 ml•d-1),1例术后出现胰尾部小囊肿(3 cm)伴低热,均经保守治愈。随访12至45个月,效果均良好。

3 讨论

随着脾脏外科的不断发展,人们[1]发现无辜性脾切除可引起术后白细胞、血小板计数升高,导致门静脉血栓形成;同时脾切除术后引起的“凶险性感染(OPSI)”占脾切除总数的1%[2]。这些均使人们对脾脏自体防御的重要性进行了重新审视,针对胰体尾良性病变应用保留脾脏的胰体尾切除术以有效地保存脾脏及其功能就是基于这种考虑。但由于胰腺同脾血管关系紧密,使得胰体尾切除时因解剖困难而被迫附加脾切除术。我们体会到手术成功与否,与病例选择至关重要。术前的影像学资料(如B超、CT等)对判断该手术能否成功能提供重要信息。应严格掌握其适应证:胰体尾孤立性病变、境界清楚、具有光滑包膜、与周围组织无明显粘连、病程表现为良性等。该手术的禁忌证:(1)胰体尾病变境界欠清、包膜不完整、与周围组织粘连明显。(2)明确为恶性病变[3]。本组中1例就是根据术中快速病理报告结果立即再切除已保留的脾脏、脾动静脉及其周围的淋巴结,以保证手术的根治性。

术中注意事项及手术技巧:(1)切口。该手术从整体到局部的暴露尤为关键,我们选择上腹部正中向左做“L”形切口,力求充分显露手术区域。(2)于胃网膜血管弓下切开胃结肠韧带保护胃网膜左动脉,以便在分离脾血管发生损伤时,可通过胃网膜左动脉分支保证脾脏的血供。(3)在分离脾周韧带显露脾蒂的基础上彻底离断脾肾韧带及脾膈韧带,将脾脏托出腹腔外,显露胰后间隙,自胰尾向胰头分离直至病变部位的头侧端,便于从前后两面观察脾血管与胰腺的关系而利于解剖分离。(4)注意确切结扎脾动脉主干发出至胰腺实质的多支小动脉。(5)术中B超探查不仅可以进行胰体尾肿瘤的准确定位和初步定性,还可发现术前影像和术中肉眼无法辨别的小子瘤,并对胰腺组织和脾血管进行解剖前的可行性判断。(6)术中快速石蜡切片病理检查可于术中立即明确病变性质,从而决定脾脏的弃留,原则上如是恶性病变或恶性病变不能排除,必须立即再切除已保留的脾脏、脾动静脉及其周围的淋巴结。当前,保留脾脏的胰体尾切除术主要用于胰腺良性病变,如胰腺外伤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿和胰腺良性肿瘤。作者施行的8例中,2例胰腺黏液性囊腺瘤,1例胰腺外伤,1例胰岛细胞瘤,1例胰腺假性囊肿,1例胰尾囊腺瘤,1例胰体实性假状腺瘤,均为良性疾病;1例因术中疑为恶性变而再行脾切除术。最近也有报道针对胰腺体尾部的恶性病变采用保留脾脏的胰体尾切除术[4],对此作者持不同意见。我们的观点为:考虑脾脏作为与胰体尾一起的解剖单元,当胰体尾占位诊断恶性肿瘤时,仍应予以切除脾脏。

[参考文献]

[1]田雨霖.保留脾脏的胰体尾切除术[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):759-760.

[2]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):705-707.

[3]包世韵,余小舫,郑锦锋,等.保留脾脏腹腔镜胰尾肿瘤切除术5例报告[J].中国实用外科杂志,2006,26(8):613-615.

[4]刘吉宝,郭予,魏毓龙.20例胰体尾癌的外科治疗体会[J].医药论坛杂志,2006,27:44-45.

[收稿日期] 2009-02-09