眼轮匝肌瓣在睑袋手术中矫治泪沟畸形的应用

[摘要]目的：介绍睑袋成形术中利用眼轮匝肌矫正泪沟畸形的方法。方法：在常规睑袋成形术中，利用切下的眼轮匝肌组织瓣，平铺于泪沟凹陷处的骨膜上，适当固定，填充泪沟局部凹陷，达到平坦，过渡自然的外观。结果：本组共施行手术71例，术后随访3～21个月，泪沟畸形及睑袋畸形、睑颊沟显现等体征均得以矫正，中面部较术前明显年轻，无下睑凹陷、外翻或巩膜过分显露、睑球分离等并发症发生，效果满意。结论：利用眼轮匝肌瓣法矫治泪沟畸形的睑袋成形术操作简单、设计合理，适用于修复伴有泪沟、睑颊沟显现且眶隔脂肪不多的睑袋求美者。

[关键词]下睑袋修复术；泪沟畸形；眼轮匝肌瓣；睑颊沟

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）03-0191-03

现代睑袋整形技术已经进入精细微创高要求的时代。既要解决凸（膨）出的问题，也要解决凹陷的问题；既要局部平坦，也要有一定的弧度，还要眼台的动态自然；既要微创损伤小恢复快，也要手术效果好，持续时间长久。因此，睑袋手术中的每一个环节必须精细确切，仔细解决每一个问题，而泪沟畸形是目前睑袋成形手术中常常难以完全达到满意效果的缺陷，尤其对局部组织缺陷、脂肪组织萎缩严重或有去眶隔脂肪手术史的病例。鉴于此，在全面贯彻现代睑袋成形操作技术的同时，针对泪沟畸形，笔者采用术中切下的部分眼轮匝肌组织瓣填充泪沟的办法，达到了较好地矫治泪沟畸形凹陷的效果。

1 临床资料

1.1 本组共71例，男5例，女66例，年龄35～66岁，平均45岁，所有病例均存在泪沟畸形及下睑皮肤松弛，伴或不伴睑颊沟畸形，有眶隔脂肪萎缩缺少或有去眶隔脂肪的手术史。45人无睑袋手术史，26人有内切或外切睑袋手术史。

1.2 手术方法

1.2.1 设计：坐位标记下睑袋眶脂肪膨出、泪沟凹陷状态及部位，预估手术去皮量、悬吊量及手术切口情况。

1.2.2 手术操作：常规消毒铺巾，平卧位再次评估眶脂肪、泪沟、轮匝肌及拟去皮量等情况，结合变化致局部变化情况预估手术量。局部浸润麻醉，按设计线自外眦部切口，然后剪刀分离切开睑缘皮肤皮肤，向下作适当分离皮肤，留一部分近睑缘轮匝肌形成自然眼台外形。用等离子刀作肌皮瓣的切割分离至眶下缘附近处，钝性分离肌皮瓣，暴露至眶下缘0.5～1.0cm，直至标记的泪沟区域完全分离开。适当去除脱出的眶脂肪，6-0可吸收线缝合加固眶隔。按常规方法去除多余的皮肤，切除切口部位2～3mm宽的全长轮匝肌组织瓣及眶外侧部分轮匝肌组织瓣，留存备用，充分止血。检查泪沟区域情况，将切下的轮匝肌组织瓣置于泪沟处骨膜浅层，铺平，6-0可吸收线适当缝合固定于局部以免其移动。外眦部位3-0尼龙线作骨膜悬吊缝合两针，达到睑袋舒平适度。修整多余的皮肤，8-0尼龙线或可吸收线缝合切口。加压包扎1～2天。

2 结果

本组共施行手术71例，术后随访3～21个月，泪沟畸形及睑袋畸形、睑颊沟显现等体征均得以矫正，中面部较术前明显年轻，无下睑凹陷、外翻或巩膜过分显露、睑球分离等并发症发生，效果满意。见图1～5。

3 讨论

泪沟畸形的概念最早由Elowers提出[1]，早期称之为“鼻颊沟”[2]，也有称之为泪槽畸形的。泪沟畸形是眶周老化的重要征象，大多在眶下缘内侧，沿眼轮匝肌和眶缘交界处，以凹陷的形式出现，随着年龄增加而加深，渐降至眶下缘，凹陷在眶缘或眶缘下方外侧延伸。这个缺陷区位于眼轮匝肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌之间，此处皮下组织很少，仅有菲薄的眼睑皮肤以及覆盖上颌骨的薄弱皮下组织在内的鼻、颊皮肤[3]。泪沟畸形的出现常伴有上方明显的脂肪脱出或单独出现，去除多余的脂肪并不能矫正泪沟畸形[4]。

睑颊沟又称睑颊结合部[5]，是另一个随年龄而明显变化的凹陷。其与泪沟同时出现或单独出现；泪沟畸形的发生率高于睑颊沟畸形，且较后者出现较早；其发生率均随年龄增长而逐渐增加[6]。泪沟及睑颊沟畸形的出现显衰老，并且其形成与衰老相关。

泪沟畸形在接受下睑整形术的患者中发生率达到40%。泪沟畸形的治疗方法很多，传统的下睑成形术去除眶脂肪后会加深泪沟畸形。Hamra[7]采用了弓状缘释放并保留脂肪的眶隔重置技术的手术方法。Goldberg[8]经结膜入路将眶隔脂肪移至骨膜下来矫正泪沟；Kawamoto[9]引入了TROUF方法，经结膜入路将带蒂眶隔脂肪移入浅表的眼轮匝肌下。任何手术都有一定风险或可能出现一些并发症，下睑成形术常见的并发症有下睑退缩，严重者可出现下睑外翻、复视、干眼、失明等并发症。关于眶脂肪重置并发症，主要有球结膜水肿消退延迟和重置脂肪的暂时性硬化。鉴于此，人们寻求于非手术治疗方法的也比较多。

Colman[10]通过在眶区进行自体脂肪注射来矫正泪沟畸形。Kane[11]和Hirmand[2]报道了注射透明质酸矫正泪沟畸形获得了好的效果。Hirmand认为，填充治疗适合年轻的患者和下睑成形术后仍可见泪沟畸形或泪沟畸形加重的患者。Haddock[12]等认为，在睑颊结合部的眼轮匝肌下层面是最合适的注射平面。Hirmand强调，透明质酸矫正内侧泪沟应注射在眼轮匝肌深面骨膜上平面。Flowers[13]则采用眼轮匝肌折叠，脂肪转移，帽状腱膜移植等方法。眶隔脂肪转移技术国内近年有较多的报道[14-15]。

以上这些方法在一定的病例均能取得较好的效果，但也会有或多或少的缺陷。有的手术方法复杂，损伤较大；有的取材受限，或者缺乏必要的转移材料来增加缺陷区的软组织容量；有的矫正效果有限；有的价格让人难以接受而放弃。

矫正泪沟畸形的基本方法是睑袋成形术，没有一种方法能让所有的病例都满意，具体的病例必须采取不同的方法，进行个性化治疗。笔者采取的方法是利用眼轮匝肌瓣填充泪沟处凹陷，该方法主要适合眼轮匝肌发育良好，眶隔脂肪少或曾做过内切去脂肪睑袋术而存在泪沟畸形来接受睑袋成形术者。在常规睑袋手术中，切除的部分轮匝肌组织瓣均被丢弃，而且轮匝肌肥厚者如不切除部分轮匝肌，术后会造成切口处呈台阶样改变。本文方法为将切取的轮匝肌组织瓣作适当修整，置于泪沟畸形的沟状凹陷处的骨膜前面，铺平，以可吸收线固定。该处血供良好，组织瓣成活一般不存在问题，局部组织经过一段时间吸收重塑，外形自然，手感柔和，无条索感，无颗粒感，泪沟畸形改善良好。该手术不需要额外切取组织或其他填充材料，手术安全有效。

在睑袋矫正加中面部提升术中，也可以借鉴此方法解决泪沟问题，能较好地矫正眶隔脂肪不多的泪沟畸形。对于眶隔脂肪较多，适合眶隔脂肪释放重置者，可不采用此法，但伴有泪沟畸形明显的仍然可以适当添加轮匝肌瓣填充效果更佳。对于伴有较大的睑颊沟畸形此法也有一定的局限性，切下的眼轮匝肌的量不够填充局部凹陷，可以辅助抽取脂肪填充解决。对于仅有泪沟畸形而不伴有皮肤肌肉松弛，不适合作下睑成形术者，可考虑自体脂肪移植或注射软组织填充剂治疗。

[参考文献]

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[收稿日期]2013-12-18 [修回日期]2014-01-27