42例老年重型颅脑外伤的临床特征及预后影响因素研究

作者单位：463000 河南省一五九医院

通讯作者：张亚东

【摘要】 目的 探讨老年重型颅脑外伤的临床特征及对预后的影响。方法 对本院收治的42例老年重型颅脑损伤患者的年龄、原发性持续昏迷时间、GCS评分、脑疝发生及多发伤情况、并发症、CT征象、血糖，进行观察并记录。在给予相关治疗后，将死亡病例的情况与生存的病例情况进行比较。结果 全部患者中，生存18例，死亡24例，死亡率为57.1%，通过比较，生存组病例的上述各项指标均优于死亡组。结论 老年重型颅脑外伤死亡率较高，且主要死于术后并发症，因此，应积极对患者的并发症予以处理。

【关键词】 重度颅脑外伤； 老年； 预后； 随访

老年重型颅脑外伤病情重，临床症状情况复杂，并发症及合并症较多，伤残及病死率高【sup】［1］【/sup】。选择本院2007年3月～2010年5月收治的42例老年重型颅脑外伤患者的临床资料进行回顾性分析，总结对重型老年颅脑外伤患者预后的影响因素，以期对其治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年重型颅脑外伤患者共42例，男22例，女20例，年龄61～89岁，平均（71.0±6.9）岁。其中61～70岁18例，70～89岁24例。其中车祸伤25例，跌伤12例，其他致伤原因5例。40例患者在受伤后24 h内入院，伤后48 h和72 h入院的各1例。受伤部位：18例枕部、12例颞部，6例额部，3例顶部，2例面部,1例不详。合并症：18例高血压，6例慢性阻塞性肺炎，5例冠心病，5例糖尿病，2例脑梗塞，同时6例老年患者患有以上两种疾病。10例老年患者无原发性昏迷，14例出现原发性昏迷时间在30 min以下，18例出现原发性昏迷时间超过30 min。31例瞳孔正常，7例一侧瞳孔出现散大，4例出现双侧瞳孔散大。入院时21例老年患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于8分，8例入院时大于8分，但在伤后24 h内病情加重导致GCS低于8分。8例为重型颅脑损伤合并多发肋骨骨折伴肺挫伤，3例出现腹部伤，3例上肢骨折。35例伤后早期血糖在10 mmoL/L以上，7例在10 mmoL/L以下。

1.2 影像学检查及分析方法 全部病例都予以CT检查，均存在阳性发现。其中35例颅内血肿，包括8例硬膜外血肿，20例硬膜下血肿，7例脑内血肿，25例血肿量在25 ml以上；33例脑挫伤，包括21例局限性脑挫伤，11例广泛性脑挫伤，30例单纯或合并创伤性蛛网膜下腔出血。将所有患者分为两组，一组为“中线移位≤5 mm且血肿量≤25 ml”组（弥漫性损伤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）18例，另一组为“中线移位>5 mm或血肿量>25 ml”组（弥漫性损伤Ⅳ、手术清除的占位性血肿、未清除的占位性血肿）24例。

1.3 治疗方法 在治疗中要注意以下原因：早期应用胰岛素进行治疗，对患者积极控制血糖，使血糖水平低于10 mmoL/L。加强老年患者呼吸道管理。对长时间昏迷的患者要早期采取气管切开术。积极开展手术治疗及营养支持治疗。

1.4 并发症 全部老年患者中，11例出现肺部感染，5例呼吸衰竭，4例上消化道出血，2例肝衰竭，2例心衰，其中3例出现多脏器衰竭。对出现并发症的老年患者，都采取了相应的处理措施。

2 结果

生存组18例，占42.9%，包括3例恢复较好，6例轻伤残，8例重伤残，1例植物生存。死亡组24例，占57.1%。对两组结果进行比较，可以得出以下结论：（1）生存组的平均年龄为（66.0±7.1）岁明显低于死亡组的（74.2±6.9）岁。（2）生存组的原发性持续昏迷时间低于死亡组。（3）生存组的GCS评分明显高于死亡组。（4）生存组脑疝发生比例明显低于死亡组。（5）生存组的多发伤情况较死亡组少。（6）生存组的并发症发生率低于死亡组。（7）生存组的CT检查阳性程度低于死亡组。（8）生存组的平均血糖水平10.0 mmoL/L明显低于死亡组12.2 mmoL/L。在全部的死亡病例中19例由于病情严重，导致脑干功能衰竭死亡，2例由于多脏器衰竭死亡，2例由于心力衰竭死亡，1例出现急性呼吸衰竭死亡。对全部的生存病例出院后3个月、半年及1年内进行随访，随后每年1次随访，并采用GCS评分进行表示。由于4例患者住址联系方式更换失访，余生存患者随访时间为半年～5年，随访半年后的结果是，7例恢复较好，2例轻伤残，1例重伤残，4例死亡。

3 讨论

有文献证实，原发性昏迷持续时间、GCS评分、是否脑疝都是反映脑外伤严重程度的指标，能够影响患者的预后【sup】［2］【/sup】。在本文报道中，患者高龄、合并多发伤、入院时的高血糖水平均是导致患者预后差的原因。院前急救十分重要，对生命体征不平稳者就地进行抢救，保持呼吸道通畅、伤口止血、抗休克及全身对症处理等。同时应仔细了解有无胸、腹部外伤及骨折。对于有呼吸及循环障碍的危重患者，应尽早进行气管内插管，有条件时可行气管切开辅助呼吸，输液扩容，尤其是对于合并有四肢、骨盆甚至脊柱骨折的患者，稳定血压至正常水平，避免早期低血压和高碳酸血症造成的脑损害【sup】［3］【/sup】，建立有效的急救体系可以使脑外伤病死率与致残率下降。

老年人心血管系统的生理改变明显，多伴有不同程度的脑血管硬化，使血管弹性、收缩力减低，出血常难以自行停止，以致老年人颅脑外伤后，常引起广泛性脑挫裂伤和颅内多发性血肿。脑血管硬化亦可导致动脉血管内腔狭窄，血栓形成，可引起大片脑梗死，继而广泛脑水肿出现致颅内压增高【sup】［4］【/sup】。另一方面脑萎缩使得颅腔内容物缩小，颅脑间隙相对增宽，对颅内压增高的代偿能力较大，故早期症状不典型，临床症状的改变相对滞后于颅内病变的加重，一旦突破容积一压力曲线的界值，难以救治【sup】［5，6］【/sup】。所以早期得到正确及时的救治是取得较好预后的关键。老年人常见的并发症及处理的体会：（1）术后血肿。老年人多伴有不同程度的血管硬化，血管弹性减低，特别是既往有高血压病史的患者。术后血肿多发生在术后24 h内，因老年人生理性脑萎缩，颅内容积增加至一定程度才能出现临床症状，所以老年重型脑外伤术后血肿往往较大，且预后差，是老年重型脑外伤术后死亡的另一主要原因。（2）肺部感染。老年人肺功能下降，呼吸肌萎缩，自行排痰功能减弱，加之昏迷、呕吐、误吸，术后呼吸道感染，则影响有效气体交换。血液中氧含量减少，脑水肿加重，又反过来影响呼吸功能，形成恶性循环。对于估计昏迷时间较长者，早期行气管切开术，加强翻身、拍背、吸痰，据痰细菌培养结果选用敏感抗生素【sup】［7］【/sup】。（3）肾功能损害。术中失血和术后入量不足以及甘露醇的应用，会造成老年肾功能损害，主要是血中尿素氮的升高。为此老年患者甘露醇的应用要慎重，应提倡少量、多次，如认为脱水不够，可辅以其他对肾功能损害小的利尿剂（如呋塞米等）。一旦出现肾功能损害，应及时换用甘油果糖等脱水药物。（4）高血糖症。颅脑外伤后早期血糖升高主要与应激反应有关。在老年重型颅脑损伤患者的治疗过程中，应早期监测血糖并积极给予胰岛素治疗。

参 考 文 献

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［3］ 李玉波，王春明，刘海霞.老年颅脑外伤43例诊治体会.武警医学院学报，2005，14（4）：305.

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［5］ 张斌，刘彦，王贤，等.69例老年性重型颅脑外伤的特点及救治体会.实用临床医药杂志，2009,13（11）：96-97.

［6］ 柯以铨，陈利锋，王松青，等.老年人颅脑外伤并发多器官功能衰竭的临床分析.中华神经医学杂志，2005，4（4）：380-382.

［7］ 方亦斌，周晓平.老年人重型颅脑外伤预后分析（附73例报道）.临床神经外科杂志，2005，2（4）：147-150.

（收稿日期：2011-04-13）