腰腹痛六百例的急诊诊治体会

腰腹痛是一种比较常见的急腹症症状，以急性腰腹痛为主要临床表现，除了泌尿外科疾病外，血管外科、内科等科室疾病都可引起。急性腰腹痛是许多疾病症状的集中表现，对一个患者来说毕竟是由一种疾病引起，接诊医生应该准确做出判断，否则可能延误病情，造成一定的死亡率以及误诊率。

1临床资料

资料均来自于2009年5月～2010年9月昆医附一院急诊外科门诊患者，共600例。均以急性腰腹痛为主要临床表现，伴发其他症状，如高血压、血尿、胸闷痛等。到达医院时起病时间以30 min～10 h，疼痛性质从剧烈至隐痛，有或无放射。其中，患者年龄平均39岁，男性498例，女性102例。典型病例如下。

例1、患者男性，39岁，汉族，已婚，主因"腰背痛4 h，伴高血压"急诊入院，患者4h前突发腰背痛，正中偏左，撕裂样，伴大汗、头昏、心悸，急诊送入急诊科，查体：血压190/120 mmHg，心率119 bpm，一般差，肥胖体态，面色白，神清合作，颈无抵抗，心肺（-），腹膨隆，正中偏左压痛，左肾区扣痛（+），无反跳痛，无肌卫，脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规、生化、凝血、D-二聚体，急诊降压处理，待血压平稳后，出室行急诊腹部CT平扫，结果回报：WBC升高，D--二聚体（+），CT提示腹主动脉夹层动脉瘤形成可能。即予以CTA检查，结果提示腹主动脉夹层动脉瘤形成。收入院手术处理。

例2、患者女性，43岁，汉族，已婚，主因"左侧腰腹痛6 h"急诊入院，患者6 h前突发出现左侧腰腹痛，剧烈，难以忍受，急诊入院，查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平软，左上腹压痛，左肾区扣痛（+），无反跳痛，无肌卫，脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（+），余（-），诊断为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，5d后，疼痛不缓解，复诊，予以双肾CT平扫检查，结果回报，左肾上极占位，病灶内出血。予以收入院手术处理。

例3、患者男性，35岁，彝族，已婚，主因"左侧腰腹痛8 h"急诊入院。患者8 h前突发出现左侧腰腹痛，剧痛，急诊入院，查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平坦，左上腹压痛（+），反跳痛（-），肌卫（-），左肾区叩击痛（+），脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（++），血WBC升高。B超无异常。拟诊为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，之后疼痛不缓解，即予以急诊CT平扫检查，提示左肾缺血性梗死。予以收入院治疗。

例4、患者男性，47岁，汉族，已婚，主因"左侧腰腹痛3 h"急诊入院。患者3 h前突发出现左侧腰腹痛，剧烈绞痛，难以忍受，急诊入院。查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平软，左上腹压痛（+），反跳痛（-），肌卫（-），左肾区扣痛（+），脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（+++），B超示，左侧肾及输尿管轻度积水，诊断为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，之后疼痛缓解。

2讨论

2.1诊断与鉴别诊断 本文病例均有左侧或右侧腰腹痛，查体均有上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肾区叩击痛（+），尿红细胞（+），所不同之处在于，例1患者伴有高血压，疼痛呈撕裂样，体态肥胖，D-二聚体阳性，因而依赖CT确诊为夹层动脉瘤撕裂。例2按肾绞痛治疗多日不缓解，CT平扫证实了肾脏占位及引起急性疼痛的原因包块内出血。例3也是给予解痉止痛后疼痛不缓解，CT平扫即明确诊断。例4诊断明确，治疗有效。综上所述，对于腰背痛患者，其病情危重，诊断复杂，应认真问诊，疼痛部位，疼痛剧烈程度，放射方向，起病特点，均有提示诊断可能。有选择的辅助诊断可以进一步提供确诊的依据，其中，在出现诊断不明确，怀疑有危重疾病存在的情况之时，急诊予以CT平扫是必要的，不受肠管内气体干扰，可排除一些B超所不能发现的疾病，其在急腹症诊断中的应用迅速增加[1]。

2.2治疗 诊断明确之后，急诊治疗一般说来可采取对症为原则，关键在于诊断确切。在诊断未明确之前，一般尝试性治疗可采取解痉止痛，而不用强力麻醉性止痛药，如吗啡、杜冷丁等，仅只在诊断明确之后，才选用，以免掩盖症状，延误诊断和治疗[2]。对症处理可增加出室做检查时的安全系数，同时也有可能是急诊治疗的关键所在，如例1，夹层动脉瘤撕裂如不降压，则撕裂可进一步加重，从而使病情越发危急[3]。氯诺昔康静脉点滴有引起猝死可能，尤其在老年患者，发生率提高，应用当中应予以注意。抗感染治疗应为常规，应感染可加重疼痛，乃至引起其他更加可怕的并发症，疾病发生后，机体处于受应激状态，从而感染机会增加，常规应用抗生素可增加治疗的成功率[4]。

3结论

综上所述，腰腹痛患者的病情危重，诊断复杂，因认真注意询问病史，仔细查体，区别点微差别，有选择的辅助检查，在有疑问时，可考虑常规予以CT平扫，并在并要时重复辅助检查，以及时发现病情变化，增加阳性诊断率。急诊处置上，应根据诊断采取必要的对症处理，以改善病情的进展，增加安全系数，同时，注意常规抗感染治疗。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，599.

[2]张振相，刘福龄.急诊外科学[M].3版.上海：上海科学技术出版社，238.

[3]Costamagna G， Shah S K， Riccioni M E， et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease[J].Gastroenterology， 2002，123（4）：999-1005.

[4]Schirmer B D， Winters K L， Edlich R. Cholelithiasis and cholecystitis[J].Journal of long-term effects of medical implants，2005，15（3）.