剖宫产手术中不同麻醉方法的利弊分析以及临床抉择探讨

摘要：

本文作者通过总结临床经验结合文献调研结果，系统而详细的介绍了产妇在妊娠期间身体上主要的病理生理变化以及这些这些变化对临床产妇的麻醉效果的影响，阐述了采用剖宫产手术时孕妇的麻醉处理方法选择的重要性和特殊性，并且分析和总结了临床上产妇的剖宫产手术采用不同类型的麻醉方法的优缺点，最终作者基于临床经验和文晓调研结果对临床上进行剖宫产手术时如何科学合理地选择适宜的麻醉方法进行了总结和建议。

关键词：剖宫产手术；麻醉方法；利弊分析；临床抉择

【中图分类号】

R365 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0033-01

近些年来，随着科学技术的不断发展和医疗卫生条件的不断改善，我国临床上产妇选择剖宫产手术进行生产的人数呈现出逐年上升趋势，相关统计数据表明[1]，我国临床上剖腹产率由2004年的38. 21%，逐年上升到2012年的67.88%，超过一半的产妇会选择剖腹产进行生产。此时，临床上如何在择期手术和急诊剖宫产手术情况选择较为理想的麻醉方式，临床麻醉师不仅需要秉持着特别慎重和小心的业务态度，并且往往需要结合自身多年的临床经验，真正做到将理论与实际情况想结合。此外，只有临床麻醉师在深入了解以及掌握产妇妊娠期间的主要正常生理、病理变化并且了解这些变化对孕妇的机体及各个器官正常功能的影响时，才能对麻醉方法的选择做出较为科学的判断，从而保证术后母婴的安全[2]。

1 妊娠期间产妇的主要病理生理变化及其对麻醉效果的主要影响

妊娠期间产妇的主要病理生理变化在于泌尿系统、心血管系统以及脊柱和椎管的变化。妊娠期间由于孕妇以及胎儿的代谢产物不断增多，产妇的泌尿系统特别是肾脏的负担不断加重。研究表明[3]，此时产妇的肾脏的血流量以及肾小球的滤过率将增加高达一半，从而引起产妇的肌酐清除效率显著增加，产妇血浆中肌酐以及尿素氮的含量逐渐降低。研究结果表明，妊娠产妇的平均心率增加在25%左右，同时其心脏的每搏输出量的增加量也在25%左右，从而是产妇的心脏排血量超出正常的50%[4]。

妊娠期间为了维持孕妇的平衡，从而引起其胸椎的弯曲程度变大，而且腰椎出现代偿性的前曲，因此给临床上采用椎管内麻醉的穿刺造成较大的困难[5]。当临床上采用椎管内麻醉方法时，输注的局部容易向向后弯曲较大的部位发生弥散，从而与预定的麻醉平面存在不相符的地方。因为产妇的腹内压变高，引起其硬膜外静脉发生扩张，导致产妇的硬膜外间隙狭窄，硬膜外间隙的容积相对减小，置入硬膜外导管进行麻醉时，常常出现血性回流症状，这类患者更易出现局麻药毒性反应[6-7]。

2 剖宫产手术中不同麻醉方法的利弊分析

2.1 全身麻醉：

临床上采用全身麻醉时可以对患者的气道、通气进行较好的控制，并且能够提供较为可靠且快速的麻醉效果，产妇术后不会出现头痛，与常规的椎管内麻醉方法相比较，全身麻醉方法能显著降低存在血容量不足孕妇临床上低血压的发生[8]。对于出现侵入性胎盘症状等严重大出血并发症的患者，采用全身麻醉方法也能够更加便于患者麻醉的管理。然而鉴于临床上使用的物包括，吸入和静脉注射的物都存在不同程度的透过母婴的胎盘从而对胎儿产生不利影响，目前，临床上采用全身麻醉方法的比例正在逐渐降低，但是对于高危剖宫产手术而言，全身麻醉方法仍然占据着重要的优势 [9]。

2.2 局部浸软麻醉：

在孕妇的腹部下侧手术切口处使用安全剂量范围内的局部对肌膜、皮下以及腹膜进行浸润麻醉，剖宫产是孕妇娩出胎儿头部后，给其使用静注哌替啶与氟哌啶的混合药物，该方法的主要优点是快速、简单，安全性能高，产妇一般不会出现呕吐恶心等临床症状。但其存在的主要缺点是[10-11]：（1）很难起到完全的镇痛效果，对术者的操作带来不便；（2）如果局部误入血管或者用量过大极易引起母胎发生中毒。对于高血压、重度妊高症的患者局麻药过程中中毒的发生率较高，因此临床上应该慎用。

2.3 硬膜外阻滞麻醉：

硬膜外阻滞，又称为硬膜外隙阻滞麻醉，是在硬脊膜外隙内注入局部[12]。硬膜外阻滞的优点在于：对胎儿无显著的影响；减少去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌，维持产妇血流动力学的稳定；有效降低了全身性镇痛药物的使用，促进产妇的肌松及镇痛完善；持续交感神经节阻滞，扩张产妇的下肢血管从而减少其回心血量；麻醉平面比较容易控制。而其缺点主要包括，完全阻滞所需的时间较长、骶神经阻滞不全发生率较高其易引起患者出现恶心、呕吐等并发症[13-14]。

2.4 腰麻-硬膜外腔联合阻滞麻醉：

临床上在一次麻醉程序中先后或者同时联合采用腰麻和硬膜外阻滞两种麻醉技术成为腰麻-硬膜外腔联合阻滞，又称为腰硬联合阻滞。该方法具有麻醉效果起效所需的时间短等优势，并且对孕妇进行硬膜外置管可以满足临床上进行较长时间手术时的补充和术后给予镇痛药物的需要[15]。腰硬联合阻滞保留了镇痛与肌松完善、腰麻起效快的优点，同时也便于调节产妇的麻醉平面，从而游侠防止出现麻醉平面过高的现象。其主要缺点是术后产妇容易发生头痛的症状。

3 麻醉方法的临床抉择

麻醉医师以及产科医师对于剖宫产手术新的4类分类法已经在理论和临床实践两个方面都达成一致认识，包括以下4个方面[16]，即：第1类：主要是针对产妇或者胎儿的生命产生即刻的危害；第2类：主要是对于产妇和胎儿来说情况较为的危急，但并不会立即威胁到他们的生命的情况；第3类：需要进行早期分娩的情况，导致这种情形的诱发因素不是因为产妇或者胎儿出现危急情况（例如正常情况下拟定的择期待产的手术，但孕妇出现早产征兆所以提前进入其产程的情况）；第4类：主要是针对择期进行剖宫产的情况（包括孕妇或者其亲属的要求）。目前我国产科临床上一般认为第1和2类的手术属于临床急诊手术，而第3类也算不上真正意义上的临床急诊手术范畴，但同时也不是择期手术的范畴，第4类则属于择期手术的范畴[17]。

根据临床积累的经验，笔者认为在剖宫产手术麻醉方法的选择方面应该考虑下面四种因素之后进行科学合理的选择：首先，需要考虑的是胎儿的窘迫程度；其次，需要考虑剖宫产手术的目的是产出胎儿还是终止产妇的继续妊娠，还包括产妇及其家属是否要求进行足月产；第3，需要针对产妇的试剂情况考虑采用全身麻醉的方法是否会对胎儿产生较为严重的影响，会否对孕妇的心脏正常功能产生抑制作用；最后，考虑孕妇是否存在硬膜外麻醉的相关禁忌证。一般而言，对于不存在相关无禁忌证的产妇，临床上的第2、3、4类的剖宫产手术基本上都会选择或腰-硬联合麻醉、单纯腰麻或者硬膜外麻醉这三类。对于第1类急诊的剖宫产手术产妇较多的会选择局部浸润麻醉或者全身麻醉。

各种麻醉方法都具有各自的优缺点及其特异的适应症，临床上在对于产妇剖宫产手术进行麻醉方法时需要作出科学合理的选择，而做出的选择主要取决于胎儿和产妇健康状况以及临床手术的急迫程度，而选择的根本原则是在确保产妇和婴儿生命安全的前提下进行，挑选对其最为有利的物以及方法，从而达到手术的基本要求。

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