治疗“带状疱疹”经验方再次引发的讨论

编者按我刊2013年第17期刊登了陕西读者薛医生提供的当地县医院一位皮肤科医生治疗带状疱疹的经验方，薛医生对处方的规范性表示存疑，因此，我刊邀请了专家对此经验方进行答疑。时隔多日，又有读者阅读本文后发来了他对本文的读后体会和对此处方的疑问，再次引发了解答专家、临床药师对此方的讨论。

现代医学还有很多问题暂无定论，是需要讨论的。无论您是与文章内容有相似经历、有感而发，还是对文章内容有所质疑，都真诚希望您把自己的体会发给我刊，以促进编者、读者、作者之间的互动与交流，进一步地改变编者对杂志内容“一厢情愿”的设计选题的操作模式。

经验方见《中国社区医师》2013年5月第17期。

处方：①0.9%氯化钠250ml×1瓶，阿昔洛韦针0.25g×2支，利巴韦林针0.1g×5支，静滴。1次/日。②5%葡萄糖500ml 1瓶，清开灵针10ml×4支，地塞米松针5ml×1支，静滴。1次/日。2瓶药连续静滴。

外用药可用硫磺之类的收敛止痛药。经验方不可取

江苏省海门市悦来镇启丈村沈汉寿

我阅读了《答疑：一位乡村医生对“带状疱疹”治疗经验方的困惑》后心有余悸而且有些疑虑，这样不合理的一则处方，怎么能成为经验方？我认为此经验方不可取，理由有以下3点。

第一。地塞米松5ml 1支装根据市场上出售的地塞米松是1ml含5mg的，5ml即含地塞米松25mg，激素用量是否过大；剂型不符合正常规格，规格有1ml：1mg、1ml：2 mg、1ml：5mg多种，处方书写宜养成以剂量而不是容量表述的正确习惯。（注：经与陕西薛医生核实，此处原稿应为1ml制剂含5mg地塞米松。）

第二，阿昔洛韦+利巴韦林，清开灵土地塞米松分别在同瓶内静滴这在临床上没有相应的资料报道，即便如此，一定要注意同瓶静滴可能带来的不安全隐患。

第三，利巴韦林500 mg溶于250ml0.9%氯化钠溶液中静滴此浓度高于临床用药的1倍（利巴韦林注射液说明书上介绍，每毫升溶液中含1mg利巴韦林方可应用）。根据用药的安全、有效、经济、适当的八字方针，有悖于“安全”这一条，即使在使用时侥幸没有出现不良反应，也不能保证每一个患者都不会出现任何不良反应，更何况可能是出现不良反应后没有发现呢！

鉴于以上三点，我认为此经验方，治疗“带状疱疹”不可加以推广。

从药师角度看带状疱疹“经验方”

352100福建省宁德人民医院李枝端

《国家处方集》对带状疱疹治疗的描述带状疱疹治疗以抗病毒、消炎、止痛，局部对症治疗和防止继发感染为原则。局部治疗以干燥、消炎为主。可外搽炉甘石洗剂，或阿昔洛韦软膏、喷昔洛韦乳膏。全身抗病毒药物阿昔洛韦静滴或口服，伐昔洛韦或泛昔洛韦口服，疗程7～10天。疼痛明显者可内服罗通定、布洛芬等。神经营养剂用维生素B1维生素B12等。皮损泛发严重者应加强支持疗法，防止并发细菌感染。

卫生部2009年《带状疱疹临床路径》

治疗药物的选择与治疗时机如下：①抗病毒剂：阿昔洛韦等，用药时间为1周左右。②止痛药物：非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多、加巴喷丁等，用药时间视病情而定。③神经营养药：甲钻铵、腺苷钻铵、维生素B1等，用药时间视病情定。④糖皮质激素：泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天、⑤免疫调节剂：胸腺肽、丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。⑥局部药物：炉什石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂等，用药时间视病情而定：⑦抗生素：必要时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。⑧物理治疗：可选用氦氖激光或半导体激光、紫外线等，治疗时间视病情而定。⑨支持治疗及并发症的治疗。

阿昔洛韦选用是适宜的，用药频次则可进一步增加 如按阿昔洛韦注射液说明书应每8小时给药1次，所以，若考虑输液不便，可以口服序贯给药，从依从性角度缓释制剂优先考虑。

一般而言，静脉输液中只能加入1种药品，溶液必须稳定，无物理和化学的配伍禁忌阿昔洛韦静脉制剂呈碱性，与其他药物混合易引起pH值改变，故不宜与其他药物配伍（卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》），与利巴韦林同瓶输液，无论从药物选用与药剂学稳定性角度看，均不提倡，

利巴韦林对带状疱疹疗效并无权威循证医学证据 利巴韦林注射液说明书记载，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。常规建议遵从说明书用药，除非对于需要限制液体摄入的患者，因存在每1ml含2mg利巴韦林的输液制剂，可对溶媒量予以适当考虑，此时应尤为注意控制滴速缓慢滴注。

中药注射剂应单独使用 中药注射剂临床使用基本原则对配伍的要求：“严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。”对于医疗救治能力相对薄弱的基层医疗机构，更应谨慎。糖皮质激素与清开灵注射液的配伍，不仅有违上述原则，且其对过敏反应早期症状的掩盖，对重度过敏反应患者是极为不利的，可能耽误宝贵的抢救时机。

基层医疗机构信息获得与更新相对困难，治疗随意性相对较大。按诊疗指南规范治疗，其效果可能更优，安全性也得以保障。“经验”的基础有赖于坚实的理论铺垫，对于医师、药师，均应如此。遴选药品适宜的基础上，正确的给药方法（剂量、频次、配伍等）亦对疗效与安全性起着十分重要作用。

对于《答疑：一位乡村医生对“带状疱疹”治疗经验方的困惑》一文，吉林读者张医生提出了几点疑问，就此总医院第一附属医院皮肤科邹先彪和福建省宁德人民医院李枝端给予了如下解答。

原文地塞米松：可以缩短带状疱疹急性疼痛时间和皮损愈合时间……由于地塞米松半衰期长，也易引起水电解质代谢紊乱，故一般临床应用多以口服泼尼松为主，剂量15～30mg/日，疗程3～15天。

问题1：15天是否偏长，与规范描述不一致，糖皮质激素用药时间过长会导致撤药反应明显。

邹先彪关于带状疱疹激素用药的问题，其是否该应用？如果应用，该用多长时间？在国际上还没有一个基于循证医学证据的科学定论。考虑到中国的专家共识中提到了此疗法，乡村医生的困惑中也提到了激素的使用，故在本文对此加以分析。从方便的角度和个人经验，查阅多篇文献，泼尼松的使用有3天-1个月的都有，剂量也是小剂量。且循序渐进的减药，而非一种剂量从开始用到结束。我个人经验一般用3～7天骤停。

李枝端认同邹教授3—7天的经验疗程，现在确实五花八门的各种文献都有，即使用1个月，也不能就说是错了。文献多了，取舍有个人的判断，哪些文献可信度多大，相对权威的是哪些，个人角度不同、经验不同，也就有不同的做法与观点。像泼尼松，用药7天，认为停用时可以骤停（《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》）。需要注意的是，卫生部2009年《带状疱疹临床路径》指出的“一般为3—10天”。

原文 清开灵注射液：治疗带状疱疹有待怀疑……不良反应的严重程度与药物应用的剂量无关。但输液时的浓度越高，不良反应就越重。

问题2：不良反应的严重程度与药物应用的剂量无关有误导超剂量用药嫌疑。

邹先彪 刊登在《甘肃中医》2010年第8期的《清开灵注射剂不良反应的成因分析与预防对策》和《药物不良反应杂志》1999年第2期的《清开灵注射液不良反应分析》都指出，清开灵药物不良反应的程度与药物剂量无关。但输液时配制的药物浓度越高，则不良反应就越重。剂量与浓度是两个概念。（备注：如某药30ml的药液分别加入250ml或500ml液体中，剂量相同但前者浓度高而后者浓度低）。

李枝端统计学上常有两类错误，一是本来没有差异但误认为有差异；另一则是本来有差异但没有统计出来，特别是当样本量不大时。第二类错误几率很大。另外，统计学上常说“未见与某某相关”，“未见”与“无”在这里并不仅仅是文字游戏，内在涵义确实不一样。

清开灵注射剂不良反应主要集中在过敏反应，对于过敏反应，确实很多认识是与剂量无关，因为剂量并不能预测过敏反应的严重程度。但另一方面，过敏反应的处置，第一点就是脱离过敏原，过敏原的量与过敏反应严重程度如果说完全无关，那皮试就没任何意义了。作为个人观点，认可不良反应的严重程度与药物应用的剂量“未见”统计学相关的说法，但不赞同“无关”的说法。

原文硫磺：外用于带状疱疹并无实际意义……带状疱疹局部治疗可以用3%硼酸溶液或冷水湿敷进行干燥和消毒，每日敷数次，每次15—20分钟。水疱少时亦可涂炉甘石洗剂。

问题3：“带状疱疹局部治疗可以用3%硼酸溶液或冷水湿敷进行干燥和消毒”语意不明。

邹先彪这段文字是中国医师协会皮肤科医师分会《中国带状疱疹治疗指南（草稿）》的原文。个人理解湿敷有镇静、止痒、减少渗出和安抚的作用，国家食品药品管理局定义的硼酸溶液是消毒防腐剂，具有消毒作用。如果有继发感染还可以用碘伏等消毒剂。推测指南原文特指用冷水（生理盐水或灭菌用水）湿敷以减少渗出，通过消除可能的继发细菌感染的滋生环境而间接地起到消毒作用。