浅论深化医院改革应该处理好的五个关系

摘要： 为探讨新形势下医院如何面对挑战，走可持续发展的道路，本文阐述了进一步深化医院改革需要处理好的五个关系：即办院规模与综合效益、特色学科与一般学科、医疗队伍与护理队伍、医疗质量与基础工作、分配机制与贡献大小的关系，供医院管理者参考。

关键词： 医院;改革;可持续发展

20世纪80年代以来，我国医疗卫生改革艰难起步，并随着政治经济的快速变革和社会文明的迅速进步而逐步深入，最终融入部分市场化的运作模式，从而彻底改变了我国医疗卫生工作的传统格局。改革的结果是医疗供需矛盾明显缓解，服务质量不断提高，人民群众日益增长的需求得到较好满足，生命健康有了更好的保证[1]。进入新的世纪，我国医疗卫生体制改革仍在不断推进，各项配套措施先后出台。面对新的机遇与挑战，如何把医院改革进一步引向深入，是许多医院管理者正在深入思考的问题。笔者认为，在谋划新一轮医院发展战略时，应妥善处理好以下五方面的关系。

1 办院规模与综合效益的关系

卫生系统的改革始于20世纪80年代初。当时我国医疗卫生面临的问题带有明显的“短缺经济”的特征，如“看病难、住院难、手术难”等，人民群众的医疗需求难以满足。为了缓解供需矛盾，政府相继推出了一系列鼓励扩大卫生服务供给的政策，如1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作若干政策问题的报告》、1989年国务院批转《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》等。以此为契机，不少医院通过增加床位的办法增加病人收容量，采取灵活的投资手段引进先进诊疗设备，医院规模迅速扩大，在特定的历史条件下对推动卫生事业的发展起到了重要作用。到了20世纪90年代，城乡居民看病难、住院难、手术难的状况明显好转，供需矛盾不再是卫生服务的主要矛盾。进入新的世纪，这一变化更加突出。截至2002年，全国卫生机构总数已达30.6万个，每千人口医院和卫生院床位2.32张，卫生人员总数523.8万人，特别是在部分城市，如北京、上海、天津等，卫生资源甚至已经相对过剩(数据引自《2002年全国卫生事业发展情况统计公报》)。因此，扩大规模不再是医院改革的出路，提高综合办院效益应摆到重要位置上来。国外很多卫生经济学家的研究表明，办医院并非规模越大越好、床位越多越好，床位数在400～600张时，其经济效益最高，低于300张，容易造成资源浪费，高于700张，由于后勤等管理成本的增加等原因，单位成本也会升高[2]。目前，国内不少大医院的床位数都已超过千张，床位使用率基本维持在90%以上，孤立地看，医疗市场一片繁荣。但是，如将区域内的卫生资源综合起来看，中小医院的情形就很不容乐观，有的可谓是惨淡经营。究其原因，主要是对病员的合理分流机制还不完善，病人一窝蜂地奔大医院，势必出现一边穷于应付、一边资源闲置的局面。宏观上讲，大医院应该发挥技术专长，致力于解决影响人类健康的重大疾病，中型医院则应着力解决一些常见病与多发病，社区卫生服务机构主要为病人提供方便，各司其职，使医疗卫生服务进入有序化状态。所以，着眼内涵建设，注重提高质量，实现卫生资源的合理配置，使技术、设备、场地、管理等资源发挥最大效益，应是新一轮改革的主攻方向。

2 特色学科与一般学科的关系

办医院要有特色，有特色才能吸引病人。特色学科是医院的品牌，因为这些学科不仅在医院发展中起着主导和“倍增器”的作用，而且必将渗透、推动和促进其他学科的发展。因此，医院的改革应该立足于特色学科的建设，坚持高起点、高标准，以高新技术为依托，以疾病诊治链为纽带，小综合大专科，针对医疗市场的需求，将资金、人才、设备有机重组，形成专科优势，瞄准当地医疗市场的弱项，加强和巩固自己的强项，有取有舍地建立自己的特色科室，引进先进设备，选配优秀人才，创造一流的医疗品牌专科[3]。如20世纪90年代初，我校的肝胆外科学在国内外同行中达到了领先水平，但是限于编制，该科仅有60张床位，远远满足不了需求。学校果断决定，将该科从第一附属医院中剥离，独立建设，床位增加到200张。经过5年多的发展，现已成为拥有600张床位的专科医院，吸引了大量的国内外病人前来就诊。今年，我们又将第一附属医院的胸心外科、第二附属医院的骨科两个前景较好的科室独立出来，成立了院中院，在人力配备和财力支持上给予倾斜，给他们以更大的发展空间。由于政策到位，这两个院中院呈现了很好的发展势头。抓住特色学科，给他们提供广阔的舞台，在求得自身发展的同时，也带动了其他学科特别是相关学科的发展。当然，特色学科和一般学科是并存的，没有一般也就无所谓特色，在抓重点学科建设时，一般学科也不能丢。在经费的投入上，除了给特色学科以倾斜外，一般学科也应照顾到，在人员的配备上，也必须满足基本的需求。但对那些学术水平长期上不去，床位使用率始终低下的科室，必须下定决心，忍痛割爱，该撤的撤，该并的并，不搞大而全，致力于做精做强。什么都想抓，结果必然是什么都抓不好。

3 医疗队伍与护理队伍的关系

医疗、护理两支队伍是医院建设的重要技术力量，两支队伍必须协调发展，医疗质量才能有保证。从目前来看，不少医院的这两支队伍不太协调：(1)比例不合理。许多医院由于不断增加床位，而人员配备未能跟上。从医师这一面来说，几乎所有三级医院都有相当数量的进修生、研究生在临床一线工作，这是一支重要的技术力量，有效地弥补了医师队伍的不足。相形之下，病员数量的增加、护理工作范围的拓宽、病员对护理工作要求的提高等诸种因素，使护理队伍显得捉襟见肘，多数医院都采取招聘的办法救急。(2)学历差距大。各医院医师队伍的学历结构越来越高，不少科室基本达到了硕士学位以上。而我国护理专科生培养还没有普及，本科生的培养还没有形成规模，研究生的数量更少，护理队伍的主干部分还是中专，聘用的合同制护士也基本以中专为主，且岗位培训抓得不紧，护理队伍的水平短期内还难以得到有效提高，医疗与护理队伍之间暂时还难以默契配合。

正如常言所说的“三分治疗，七分护理”，护理是诊疗过程的一个重要组成部分。但由于存在这些差异，不少医院的护理工作还不能适应迅速发展的临床诊治新技术的需求。普通护理还差强人意，专科护理就难尽人意。这个问题不解决，势必影响到整个医疗质量。提高护理人员的培训层次，抓好大专以上学历护士的聘用，解决在岗聘用护士的进修学习、职称晋升等一些实际问题，提高护理队伍的整体素质，更好地符合医疗工作的需要，这也是亟须解决的一个问题。

4 医疗质量与基础工作的关系

决定医疗质量的因素很多，医务人员的水平，诊疗设备的先进程度，基础医疗护理工作质量等，其中基础工作与医疗质量密切相关。目前，不少医院摊子过大、战线过长、人手紧张，基础工作不深入、不细致，被动应付，以致医疗纠纷不断增长。怎样抓好基础工作?第一，要提高认识。诊治疾病既是科学，也是一门艺术，医疗条件的迅速改善，不等于可以放松基础工作。医务人员不能过分地依赖仪器设备，要以临床为本，掌握全面的、具体的资料，发现新的疾病或新的临床表现，做出科学合理的诊断，才能对症治疗。所以，从业人员必须遵循严格的工作程序，练好扎实的临床基本功，坚决地贯彻执行三级检诊、疑难病例会诊、医疗问题讨论以及其他经实践证明行之有效的规章制度，才能有利于医务人员业务素质的培养，有利于医疗质量的提高。第二，要狠抓落实。《医疗护理常规》(以下简称《常规》)是指导基础医疗护理工作的规范性文件。要教育广大医务人员始终做到诊疗前学《常规》，用《常规》指导工作;诊疗中用《常规》，按《常规》开展工作;诊疗后查常规，以《常规》总结工作，把学《常规》、用《常规》贯穿到诊疗工作的全过程，养成处处按《常规》办事的好作风。第三，要加强管理。目前，不少医院的一线医疗工作，有很多都是由进修生、研究生承担，前者理论基础较薄弱，后者临床经验不多，他们离合格的医生都还有差距。如果不加强检查、指导、督促，放任自流，必然存在事故隐患，随时都有爆发的可能。医院机关、科室领导除了谋划好医院、科室的整体建设外，还要不厌其烦地开展经常性地检查，处理好细枝末节的问题，扎扎实实地抓好基础工作，医疗质量才能有保证，医院建设才能有大发展。

5 分配机制与贡献大小的关系

完善的激励机制是调动员工积极性的重要手段，分配机制就是一种重要的激励机制。利益分配与贡献密切挂钩，才能充分体现出激励机制的作用。不挂钩或者挂钩不密切，都将难以达到预期效果。经过多年的改革，卫生系统的分配机制也早已打破了平均主义，多劳多得和优劳优得已经成为主流。但是，分配机制的改革还不是很彻底，还存在不同程度、不同范围的“平均主义”：如科主任与住院医生、护士长与普通护士、高年资与低年资者都拿着基本相同的奖金，其结果必然导致“差错有无一个样、病员通过量多少一个样、治愈好转率高低一个样”，消极影响不容忽视[4]。有的医院在这方面已经采取新举措，如将从业人员的档案工资与实际工资相分离，根据现任岗位技术含量、工作条件等因素，建立起重实际、重贡献、向关键岗位优秀人才倾斜的分配机制，让“活工资”活起来。有的医院根据工作量大小、技术风险系数、床位使用率、岗位技术水平等要素，对科室分类、岗位分级，实行“一岗一薪，岗动薪移”。有的医院则实行重点学科、学术带头人年薪制。这些做法将全院人员的收入拉开了档次，找准了医务人员的兴奋点，起到了鼓励先进、激励后进的作用，让卫生系统真正地活了起来。如将这些分配政策进一步完善，让那些水平高、贡献大的医务人员得到更多的实惠，一定利大于弊。

参考文献

1 李静.试论新形势下军队医院管理的五个关系.医院管理杂志，2001;8(6):412-414.

2 费尔德斯坦.卫生保健经济学.上海:经济科学出版社，1998;5.

3 吴雁鸣，常万松，许苹，等.论“小综合大专科”的办医模式.中国医院管理，2000;20(12):42-43.

4 李堂林，赵曦章，王锡宇，等.新时期军队医院建设面临的形势及对策.医院管理杂志，2001;8(3)：169-170.