24例老年急性胆囊炎手术治疗临床分析

急性胆囊炎是基层医院的常见病，老年急性胆囊炎患者占急性胆囊炎住院患者的比例升高。我科2010年1月～2011年1月共收治急性胆囊炎患者24例，其中60岁以上老年患者22例(91.6%)。现报告如下。

1 临床资料

本组急性胆囊炎患者共24例，其中男14例，女10例，年龄60～78岁。均有右上腹疼痛、发热，60例有黄疸，B超检查均提示胆囊结石，其中16例为多发结石，4例为结石嵌顿于胆囊颈部。血常规检查17例白细胞总数及中性白细胞均升高，6例白细胞总数正常范围，但中性>0.8，1例白细胞总数及中性均正常。心功能不全和高血压13例，肺功能不全5例，肾功能不全2例，肝功能不全3例，肝功能障碍及低蛋白血症5例，糖尿病6例。部分患者有两种和两种以上并存病。

2 结果

24例中手术行开腹胆囊切除术8例，腹腔镜胆囊切除术9例，7例行保守治疗。4例结石嵌顿于胆囊颈部有3例急症行胆囊切除，1例病情缓解后2周手术。17例手术患者全部康复，死亡0例。

3 讨论

3.1 临床特点。

3.1.1 病理改变与临床症状不符：①腹部症状不典型；②腹部压痛及肌紧张不明显，1/3的患者Murphy’s症呈阴性；③体温和白细胞数变化与胆道感染程度不完全一致。

3.1.2 病程进展快。老年生理机能及免疫能力下降，既往常有反复发作史，多种顾虑因素如高龄、体弱、伴发病、手术危险性高而延缓手术时间，使病情迅速发展。因动脉硬化血管壁弹性极差，末梢血管易因炎性反应而闭塞，一旦坏疽极易穿孔。

3.1.3 伴发病增加对本症的治疗难度。多数老年患者有多脏器的伴发病，伴发病以心血管为首位，呼吸系统次之，给治疗带来一定的难度。冠心病和高血压是老年患者术中、术后导致心肌梗死和脑血管意外的潜在风险。本组并存冠心病、高血压占46%，肺功能不全占20%,低蛋白血症占19%，肾功能不全占10.6%。

3.1.4 并发症多。由于患者年龄大，合并低蛋白血症，卧床时间长,手术后活动少，排痰不畅等，常易导致肺部感染、褥疮、切口愈合不佳、尿路感染、下肢静脉血栓、便秘、不全性肠梗阻等并发症。

3.1.5 易导致迟诊和误诊。本组占12%左右，其原因为：①老年急性胆囊炎绝大部分由胆囊结石引起，有较长的反复发作的病史，常在病情较严重时才就诊；②老年机体反应差，腹肌萎缩，故使症状和体征不典型；③伴发病：如同时有冠心病、心绞痛发病时，易掩盖和混淆本症的临床表现。

3.2 治疗。由于老年急性胆囊炎的临床特点，分为非手术治疗和手术治疗两种，本组非手术治疗7例(29.6%)，手术治疗17例(70.4%)。

3.2.1 非手术治疗。主要措施为禁食禁水、解痉止痛，纠正水电介质、酸碱平衡紊乱，合理选用抗生素。但患者在非手术治疗过程中出现下列情况，应争取及早手术：①患者神志与精神状态突然发生改变，或出现charcot三联征，Reynold氏五联征者；②胆囊急剧增大，伴有压痛及发热者；③坏疽型胆囊炎、穿孔性胆囊炎，并有局限或弥漫性腹膜炎者；④治疗过程中出现急性胰腺炎的症状并有血尿淀粉酶动态增高。

3.2.2 手术治疗。①手术指征：各种类型急性胆囊炎均适合于手术治疗，年龄并不是手术的禁忌证；②手术时机：手术治疗是一种比较彻底的方法，笔者认为要避免两个极端，一种是一保到底延误病情，另一种是不顾患者具体情况，一味追求手术。一般来说：①患者伴有其他疾病多且症状较重，而胆囊病变相对较轻，应以非手术治疗为主，待其他疾病症状平稳后再进行彻底手术；②其他症状稳定，胆囊病变重，尤其是胆囊颈部结石嵌顿，应短期准备后争取及早手术，以免非手术治疗过程中发生穿孔使病情更加复杂严重；③如其他疾病症状与胆囊病变都较严重，则应当首先积极行非手术治疗，同时做好手术准备，待其他疾病症状有好转时立即手术，不见好转时可行创伤较小的胆囊造口术，我们的经验是争取在入院后48h内手术为佳。

3.2.3 手术方式。对老年急性胆囊炎通常采取以下三种手术方式：①胆囊切除术，一般在急性胆囊炎性反应状发作72h内因发作时间短，腹腔内充血水肿粘连较少，解剖清楚，以手术方法较为彻底。根据患者情况和术者习惯可行顺行切除，逆行切除，或顺逆结合法。本组病例腹腔镜手术78例，占手术患者的53.8%。②胆囊造口术：患者情况危重不能耐受胆囊切除术，胆囊充血水肿严重，解剖关系不清尤其是胆囊管阻塞的情况下对胆总管不能起引流作用。③胆囊次全切除术，适用于上述两种情况之间。老年急性胆囊炎手术要注意：①与年龄增长有关，随年龄增长其死亡率也增高；②与手术时机有关；③与伴发病有关，一般伴发病多症状严重者，则预后差。手术治疗是比较彻底解决问题的方法，要以积极的态度，做好围手术期处理，创造条件，使患者安全经受手术，顺利康复。

参考文献

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