脑梗塞46例误诊分析

世界卫生组织2006年12月的全世界脑血管死亡地图显示，中国是全世界脑血管病病死亡率最高的地方，全国每年有150万人死于脑血管病，北京居民有27%死于脑血管病。“脑梗塞”是临床较常见的疾病，以突发言语不清，肢体运动不灵及感觉异常为其典型临床表现，并可伴有相应部位神经损害症状体征，致病、致残、致死率高，因此，及时正确地诊断治疗相当重要。邯郸市商业职工医院内科于2000年—2008年收治480例脑梗塞患者中，首诊误诊的46例病例的临床资料分析，以引起临床高度重视。

1 临床资料

46例误诊病例中男22例，女24例，年龄32岁—79岁，发病情况，晨起安静状态下发病3例，活动中发病20例，发病时间不明确23例，就诊时间1周—4周。症状不典型，首发症状，发作性眩晕，伴呕吐，诊断为美尼尔氏综合症8例，间断性头部疼痛，不剧烈，无呕吐者10例，给以口服止痛剂，拖延就诊时间，头晕伴有血压升高，以为“感冒”5例。突发1例视力疲劳，眼睛视物不清，而就诊于眼科者12例。伴发热，精神异常，诊断为“脑炎”者1例，突发急性呼吸困难伴有意识丧失者1例，经查血糖，心电图等均（-）。头晕伴有一侧上肢麻木，诊断为“颈椎骨质增生”6例。

病史：有高血压病史者3例，有2—糖尿病史者2例，单纯肥胖者6例，有冠心病病史2例，有间断头疼病史者4例，29例无明显病史。从起病时间至就诊时间，24小时内8例，一周内8例，两周内14例，两周以上12例，初次头部CT报告26例未见异常。14例复查脑CT（+），8例详细分析脑CT检查发现梗塞灶。入院后症状体征变化逐渐明显及典型，支持脑梗塞诊断，并相继经脑CT确诊。预后，46例患者均按脑梗塞治疗后痊愈出院。

2 误诊分析

脑梗塞以其典型的临床症状，体征，影像学检查不难诊断（脑CT检查即可明确诊断）。但由于各种原因，使患者就诊时间延长及医生误诊误治，病情不能及时控制，甚至加重，造成严重并发症。分析本组病例发病特点及误诊原因主要有以下几个方面。

2.1 起病形式不典型。脑梗塞常因高脂血症，糖尿病，高血压，肥胖等原因。在安静状态下起病，本组23例，患者发病时间不明确，起病隐息，进展缓慢。本组20例病人在活动状态下发病。年龄在32岁—52岁之间。最先出现症状为间断发作，眩晕伴呕吐且于颈部活动时加重，当时头CT未发现异常，被误诊为椎基低动脉供血不足。

2.2 发病症状，体征不典型。本组病例只为头晕，头疼，或者视物不清等，而无言语不利，肢体运动不灵等，或被其他症状体征及其他检查阴性结果所掩盖，如伴有眼科疾患，而只注重眼科疾病的治疗，当伴有颈椎骨质增生时只治疗骨质增生，当治疗无好转时，方进行脑CT检查延误病情。

2.3 无明确危险因素。脑梗塞常见病因为高脂血症，高血压，冠心病，2—糖尿病，肥胖动脉硬化等。本组中只有5例患者有高血压病史，11例发病时血压突然升高有助于诊断，5例诉“感冒”后头疼，其中6例伴有发热在院外治疗，最长达两周无效入院，1例病程中出现精神异常而考虑为“脑炎”，进行脑CT检查即确诊。发热引起体液丧失，卧床休息而致血液粘稠，活动差。只注重体温变化而忽视其他临床表现。

2.4 询问病史不详细或受患者思想左右，进行脑CT检查，被医生或患者认为没必要，被患者拒绝。46例中，9例因间断头疼就诊，其中6例为慢性头疼，颈肩不适等，医生建议进行脑CT检查，被患者拒绝而延误治疗时间。在临床工作中，医务人员要耐心，细致的劝导病人作必要的检查，向患者讲解疾病的厉害及预后的严重性。

2.5 过度依赖CT报告，46例中只有5例入院时CT报告脑梗塞，而12例入院当时及次日复查头部CT两次报告，均未发现异常。因此，临床医生要结合患者的综合情况作出诊断。要亲自阅CT片，必要时请上级医生会诊，在阅CT片的同时，密切结合患者临床表现而得出正确的诊断。

2.6 患者医学知识缺乏，如患者眼部视物不清，视觉疲劳时，即上眼科就诊，而当患者伴有青光眼，白内障，玻璃体混浊，眼底出血时误诊的几率可能更大。

综上所述，脑梗塞误诊原因多种多样，主要为临床起病不典型，症状轻，体征不明显或其他疾病同时伴随起病。易误诊的脑梗塞的首发症状为：偏头疼，椎基底动脉供血不足，颈椎骨质增生，眼科疾病青光眼，白内障，玻璃体混浊，眼底出血等，造成上述误诊的机制可能是脑隙性梗塞，梗塞面积小，部位特殊，未能引起偏瘫，失治等，或是延髓梗塞引起意识不清，呼吸困难，或症状较局限枕叶、颞叶的梗塞等，临床医生要明确脑梗塞不同的部位，不同的面积，而所引起的不同的临床表现，在实际工作中需要耐心细致的劝导病人接受。简单，无创，准确率高的脑CT检查，并详细分析脑CT结果。结合患者临床表现，而得出正确的脑梗塞诊断，提高治愈率，减少治残率。

参考文献

[1] 王维治.神经病学.第５版.人民卫生出版社

[2] 陆再英，钟南山.内科学.第7版.人民卫生出版社

[3] 朱宁，李长育.高血压病的个体化治疗.中国实用内科杂志，2007年，第27卷，第17期，P.1349-1351