复杂肝内外胆管结石临床治疗疗效分析

【摘要】目的经对复杂肝内外胆管结石患者临床手术适应证的分析，探讨高位胆总管切开取石术对该病的治疗效果。方法回顾性分析我院2012年1月至12月接诊的104例肝内外胆管结石采用胆总管切开取石术的临床疗效。结果经术后随访发现：104例患者中胆漏2例（1.92%），无1例出现结石残留，1例（0.96%）胆道感染，3例（2.88%）胆道出血，并发症总发生率为5.76%。结论采用高位胆总管切开取石术治疗复杂肝内外胆管结石，抓好患者临床适应证，并注意避免患者术中出血多及术后胆道感染等并发症，可有效降低结石残留。

【关键词】肝内外胆管结石；腹腔镜；胆道镜；开腹术

肝内外胆管结石是临床上急诊外科常见的病例，常需手术取石进行治疗[1]。该病临床表现不具典型性，患者病程处于间歇期病症无明显反映。若处于急性期症状则与急性化脓性胆管炎类似，周期性的间歇发作是该病显著性临床特征。我院本次对收治的104例经临床确诊的复杂肝内外胆管结石患者给予了高位胆总管切开取石术，旨在观察该种手术方式的临床疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料将我院2012年1月至12月接诊的104例肝内外胆管结石患者作为本次观察主体，采用胆总管切开取石术治疗。患者中男、女性例数分别为65例、39例，年龄范围在29-67岁，（49.5±2.1）岁为年龄平均数。患者就诊前均有发热、腹部不适、疼痛等病征特征，且均经CT等常规检查确诊病症。

1.2手术方法采用高位胆总管切开取石术。①常规行气腹与四孔法。在腹腔镜下在肝胆囊三角切口并将胆囊管与动脉分离。②电凝钩解剖胆囊三角，钝加锐性分离粘连。胆囊动脉用钛夹夹闭后用电凝切断，胆囊管上钛夹暂不离断用作牵引，充分暴露胆总管。③解剖胆总管。确认穿刺后于其前壁无血管区纵向切开10-20厘米的切口，挤压胆总管取出部分结石，然后置入纤维胆道镜探查胆总管与肝内胆管，取出较小结石，细小或泥沙样结石则插入导入管反复加压冲洗吸出。临床操作者应依据患者具体情况，若有必要，可做肝叶切除彻底清除病灶。④确认无结石后将胆总管彻底洗净并退出腹腔镜与胆道镜。术后腹腔放置引流管引流，并常规给予抗感染与利胆类药物治疗。术后随访6个月。

1.3观测标准密切观测患者术后并发症情况，及胆漏、结石残留、胆道感染。

1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计数资料用%构成。

2结果

经术后随访发现：104例患者中胆漏2例（1.92%），无1例出现结石残留，1例（0.96%）胆道感染，3例（2.88%）胆道出血，并发症总发生率为5.76%。

3讨论

肝内外胆管结石是较常见的消化系统的疾病，该病多发于患者左右肝管汇合位上方，胆色素钙结石居多。患者胆管较为狭窄，易因结石引发其出现畸形现象，从而加重梗阻与手术难度。该病发病原因多因胆管长期反复被刺激引发炎症所致，所以患者普遍反映为长期、慢性、反复发作。肝内扩张胆管与结石B超可发现，但对胆管畸形却显得无能为力，CT对结石诊断率准确率可达80%以上，但对畸形胆管的反映不够完全，X线造影及MRI是目前主要的诊断依据之一。临床上在给予该类患者手术治疗前，应通过对患者临床病症特征及CT、MRI等影像学检查确认病症以及病灶部位与分布情况，并确定治疗方案。

外科手术是治疗肝内外胆管结石主要的医疗手段[3]。手术探查是临床诊断该病的最可靠的方法。手术中在依顺序探查患者肝外胆管外结石同时，还应注意对肝脏尤其是左肝叶的探查以确认有无结石。取石钳、T管冲洗等方法与术中B超、造影结合是临床确诊肝内胆管结石的主要手段。手术治疗该病疗效当前仍被临床首肯。临床较常采用高位胆总管切开取石术，手术时尽量将患者胆总管切口延长至肝管汇合位置，在直视结合胆道镜下经左右肝管开口处彻底清除结石，同时将狭窄的肝内胆管切开。若结石位于肝脏浅表处，应经肝实质切开肝内胆管后取石并行引流术。对无法切开的右肝管，可经切口处扩张并将长臂T管或U形管置入作支撑引流。肝内病灶患者采用肝叶切除术，主要针对左肝叶切除。左肝外侧叶切除是最常用的手术方式。若患者右肝管同时伴有少许结石，还可作肝内、外胆管空肠联合吻合术。右肝内胆管结石切除因对患者机体损伤较大，临床不宜采用。复杂肝内外胆管结石手术治疗很难根除，因此术后患者还需服用利胆类药物确保胆汁引流的畅通，以促进残余结石的排出和降低病症的复发。术后应给予患者抗感染及利胆类药物防止感染与病症复发。手术前操作者应通过CT、MRI等检查确认患者病症情况，明确患者结石部位、大小、数量、是否合并狭窄等，并以此为依据选择合适的手术方法。避免了盲目取石造成的胆管粘膜损伤及出血等[4]。清除病灶与确保患者生命安全是复杂肝内外胆管结石手术治疗的基本原则。本次我院观察组中24例患者给予了肝叶切除，若患者仅左半肝叶存在结石临床应首选切除肝左叶切除手术，切除左半肝时要切开胆总管并联合左肝断面胆管进行取石。而右半肝叶在手术操作时因复杂且术中创伤性大，临床应斟酌切除，若右肝结石肝管明显萎缩时可考虑切除。在肝叶切除时断面应紧靠胆管的狭窄位与将断面胆管全部给予结扎。我院本次对观察组患者给予高位胆总管切开取石术，并采用反复冲洗的方式确保胆道通畅，并依据患者具体情况给予肝叶切除，术后观察组无1例结石残留。

经术后随访发现：104例患者中胆漏2例（1.92%），无1例出现结石残留，1例（0.96%）胆道感染，3例（2.88%）胆道出血，并发症总发生率为5.76%。可见：采用腹腔镜胆总管探查术治疗复杂肝内外胆管结石，抓好患者临床适应证，并注意避免患者术中出血多及术后胆道感染等并发症，可有效降低结石残留。

参考文献

[1]杨文元.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J].河北医学，2012，18（8）：1069-1071.

[2]陈培龙，金大社，郭海.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J].中国当代医药，2012，19（15）：37-38.

[3]万东，艾剑枫，毛云高.腹腔镜下胆道再手术治疗肝内外胆管结石122例[J].中华腔镜外科杂志，2012，5（1）：23-24.

[4]马玉山，门殿伟.纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床分析[J].内蒙古民族大学学报，2012，12（85）：104-105.