闭合性胰腺损伤16例诊治体会

【中图分类号】 R576 【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)04－0217－01

【摘要】目的 探讨闭合性胰腺损伤的诊断与治疗方法。方法 回顾分析16例闭合性胰腺损伤的临床资料，对其诊断与治疗方法进行探讨。结果 本组16例均行手术治疗，治愈15例，死亡1例。术前诊断胰腺损伤8例，其余均在术中探查明确。本组10例作胰腺CT疑似胰腺损伤7例；12例作B超检查提示有胰周积液3例；12例腹穿抽出血性腹液，腹液淀粉酶升高8例；血淀粉酶高4例；尿粉酶升高3例。结论 胰腺损伤的诊断须综合病史、临床表现、辅助检查全面考虑，手术须据不同损伤择不同术式。重度胰腺损伤重视充分引流、空肠造瘘和损伤控制性手术也许更有利于抢救生命和术后康复。

【关键词】 胰腺损伤；诊断；治疗；空肠造瘘；损伤控制

Experience of 16 cases of blunt pancreatic injury diagnosis and treatment

ZHANG Liang-qing，GAO Hai-hong， WU Hao-yuan，HUANG Min-biao

【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis of blunt pancreatic injury and treatment. Methods Retrospective analysis of 16 cases of blunt pancreatic injury in clinical data, its diagnosis and treatment are discussed. Results 16 patients underwent surgical treatment, 15 patients were cured and 1 died. Preoperative diagnosis of pancreatic injury in 8 cases, the rest were clear in the intraoperative exploration. The group of 10 patients with pancreatic CT for suspected pancreatic injury in 7 cases; 12 cases of B-ultrasound for peripancreatic effusion suggestive of 3 cases; 12 cases out of bloody abdominal paracentesis fluid, abdominal fluid amylase 8; high serum amylase 4; 3 cases of increased urinary enzyme powder. Conclusion The diagnosis of pancreatic injury to be comprehensive history, clinical manifestations, laboratory examinations take full account of the surgery to be selected according to various different surgical injury. Heavy emphasis on adequate drainage of pancreatic injury, jejunum fistula and damage control may be more conducive to life-saving surgery and postoperative rehabilitation.

【Key words】 Pancreatic injury;Diagnosis; Treatment;Jejunum ostomy; Damage control

胰腺损伤约占腹部外伤的1%-3%，常合并多脏器损伤，伤情复杂，严重并发症多，诊治困难，死亡率高。我院于1999年5月至2010年6月共收治闭合性胰腺损伤16例，现将诊治情况报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共16例，其中男11例，女5例，年龄9-50岁，平均30岁。单纯胰腺损伤2例，合并其它脏器损伤14例。车祸伤11例，重物压伤1例，高处坠落伤3例，顿物撞击伤1例。合并肝损伤2例、十二指肠破裂伤4例、脾损伤2例、横结肠损伤1例、胃损伤5例、大网膜损伤8例、血胸1例、四肢损伤5例。合并休克5例。全部病例均有不同程度腹痛及腹膜炎征。12例腹穿抽出血性腹液，8例腹液淀粉酶升高， B起检查12例有3例提示胰腺回声欠均匀、胰周积液，CT检查10例有7例提示胰腺及胰周低密度影、其中2例疑似胰腺断裂。血淀粉酶升高3例，尿淀粉酶升高4例，

1.2 胰腺损伤程度 参照美国创伤外科协会（AAST）胰腺损伤分级标准［1］：Ⅰ级 较小血肿，浅表裂伤，无大胰管损伤，2例；Ⅱ级 较大血肿，较深裂伤，无大胰管损伤，5例；Ⅲ级 胰腺远侧断裂伤，有大胰管损伤，4例；Ⅳ级 胰腺近侧断裂伤，或累及壶腹部，有大胰管损伤，3例；V级 胰腺（头部）严重毁损，有大胰管损伤，2例。

1.3 诊断 本组8例术前考虑有胰腺损伤，主要依靠受伤史及受伤部位、临床表现结合胰淀粉酶测定及CT、B超等影像学检查作出诊断。其余8例均在手术探查中发现胰腺损伤。

1.4 治疗方法 本组16例均行手术治疗，III级以上损伤均行空肠营养造瘘。I级胰腺损伤2例，轻度挫伤及浅表轻度裂伤，行局部置管引流治愈。II级胰腺损伤5例，行裂伤处细丝线单纯缝合局部加置双管引流治愈。III级胰腺损伤4例，其中2例行胰体尾部加脾切除术，1例行保留脾脏的胰体尾切除术；1例伤后2天就诊，损伤处形成包裹（假性胰腺囊肿）破裂，炎症水肿明显，触之极易出血，仅作断裂处双管引流，后形成胰瘘，3个月后行胰瘘管与空肠Roux-Y吻合治愈。IV级胰腺损伤3例，1例行近侧胰腺断端缝合关闭，胰体尾断端与空肠Roux-Y套入式吻合治愈；另2例分别合并十二指肠降部及水平部破裂，行近侧胰腺断端缝合关闭，胰体尾断端与空肠Roux-Y套入式吻合，十二指肠破裂口间断缝合修补，空肠双向造瘘（近侧空肠造瘘管将十二指肠液、胰液、胆汁引出体外，远侧空肠造瘘管用作术后肠内营养）治愈。V级损伤2例，均合并休克，术中血压靠用升压药维持，1例行胰头、胰周多管引流，十二指肠破裂修补，胆总管"T"管外引流，空肠双向造瘘，但术后形成胰瘘，3个月后行瘘管空肠Roux-Y吻合治愈；另1例严重合并伤及长时间休克术中循环衰竭死亡。

2 结果

本组16例， 治愈15例，死亡1例。术后并发胰瘘4例，十二指肠瘘1例，肺部感染1例，切口感染1例。余病例无相关并发症。2例胰瘘引流管每天引出胰液100-400ml，3个月后行瘘管空肠Roux-Y吻合治愈。其余瘘均经充分引流、肠内外营养、抑制胰液分泌、防治术后感染等综合处理治愈。

3 讨论

3.1 诊断 由于胰腺的解剖特点及常合并其它脏器损伤，因而胰腺损伤的术前诊断较为困难，多数在开腹探查中得到诊断。即使剖腹探查，也有因肝、脾、肠等脏器损伤忽略探查胰腺而漏诊。关于胰腺损伤的诊断，笔者体会如下：（1）凡腹部创伤，特别是上腹部的创伤，均有胰腺损伤的可能，即使疼痛不严重，也不能排除，必要时动态观察，有开腹探查指征要及时开腹探查。本组有1例9岁小孩在高处坠落伤，伤后疼痛不严重而被医生忽略，2天后上腹胀并出现假性胰腺囊肿破裂、腹膜炎征才入院。上腹部CT发现胰腺体部低回声区，疑似断裂，后来在术中得到证实。（2）腹部创伤伴腰痛，或向会阴、肩背部放射，要怀疑有胰腺损伤的可能。（3）腹液淀粉酶升高有重要诊断价值，本组12例作腹穿有8例腹液淀粉酶升高；血、尿淀粉酶升高可供参考，但淀粉酶升高者未必有胰腺损伤，不升高者不能排除胰腺损伤，本组仅3例血淀粉酶升高，4例尿淀粉酶升高。（4）B超检查由于肠气影响，往往胰腺显示不清，查看至胰腺密度不均匀，增高或减低，胰周积液等，要怀疑有胰腺的损伤，本组B起检查12例有3例提示胰腺回声欠均匀、胰周积液。CT不受肠气影响是对胰腺损伤最有价值的检查，有研究表明，CT检查对胰腺损伤诊断的符合率为90%［2］。本组CT检查10例有6例提示胰腺及胰周低密度影、其中2例疑似胰腺断裂。（5）剖腹探查是明确诊断并实施手术治疗的重要手段，要注意探查胰腺上、下缘及胰体尾部，必要时切开十二指肠外侧腹膜，检查胰头有无裂伤或断裂。明确胰腺损伤后，还要判断胰管是否断裂。如用手触摸，感觉胰腺软，失去实质感，要考虑有胰管断裂可能，有深裂伤要仔细检查裂伤处，看是否有主胰管损伤，必要时作胰腺远端注入美蓝或经十二指肠破裂口作胰管插管注入美蓝以协助明确胰管断裂部位。

3.2 治疗 治疗胰腺损伤的外科处理原则是：止血清创，充分引流，抑制胰液分泌，处理合并伤。胰腺损伤手术处理应根椐具体伤情决定，对I、II级损伤一般行修补引流即可治愈，但引流必须通畅。对III级胰腺损伤可作胰体尾部加脾切除术，或行保留脾脏的胰体尾切除术，一般认为，胰腺切除在80%以内，术后不致发生内、外分泌功能不足。至于是否保留脾脏，要根据具体情况而定，在脾动静脉无损伤情况下，单作脾动脉结扎不需行脾切除术，但脾静脉结扎后需作脾切除术［3］。而李家驹等认为只要保留胃网膜血管及胃脾短血管的完整，保留脾脏的胰体尾切除术是一种可行的术式，其疗效可靠［4］。本组有1例作保留脾脏的胰体尾切除获得成功。IV级胰腺损伤由于主胰管断裂部位较近胰头部，并且胰头部有不同程度的损伤，不宜行胰体尾切除，故宜作胰头部断端缝合修补，胰腺远侧断端与空肠作套入式Roux-Y吻合。合并十二指肠损伤可作十二指肠修补，并作空肠双向造瘘，以利伤口愈合。V级损伤胰头严重毁损，常伴十二指肠损伤，可作十二指肠憩室化手术，也可作胰十二指肠切除。但此类型损伤伤情严重，常合并休克，作十二指肠切除术风险大，死亡率高。赵志华等主张先行损伤控制性手术，待病情稳定后再行确定性手术［5］。本组1例V级损伤患者因术中血压不稳定，仅作胰周充分引流，十二指肠破裂口修补，空肠双向造瘘后病情控制稳定，但术后形成胰瘘，三个月后行胰瘘管空肠Roux-Y吻合治愈。故笔者认为V级重度胰腺损伤生命征不稳时，先以抢救生命为主的控制损伤，并想法使形成胰外瘘，待以后II期手术行瘘管空肠内引流对于抢救生命也不适为一安全可试行的方法。本组病例另一注重点--空肠造瘘。向远侧空肠造瘘主要保证术后早期肠内营养支持，对促进伤口愈合，防治胰、十二指肠瘘均有好处。向近侧十二指肠方向的造瘘主要是将十二指肠液、胰液引出体外，以利于十二指肠破裂口的愈合，其走行与肠内液体运行方向一致，笔者认为比经胃十二指肠造瘘引流更彻底。

参考文献

［1］ 纪任. 胰腺损伤的临床诊断及治疗（附34 例分析）［J］. 岭南现代临床外科，2007，7（2）：99-100.〗

［2］ 谢谦，可洪飞，李维.闭合性腹部伤致胰腺断裂的临床研究［J］.海南医学，2005，16（8）：46-48.〗

［3］ JE.斯坎达拉基斯等编，蒋彦永、冯玉泉译.普外手术并发症与局部解剖关系［M］.北京：人民军医出版社，121-122.〗

［4］ 李家驹，冯正勇，蔡杏亮，等.胰腺外伤后保留脾脏性胰体尾切除术的可行性探讨［J］.中华普通外科杂 志，2000，15：472-473.〗

［5］ 赵志华，孟智渊，李炜，等.胰腺损伤与胰腺复合伤的诊断与治疗［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22（3）：208-212.〗