心电图、心肌标志物与超声心动图临床应用研究

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.023

随着冠心病发病率的逐年上升，急性心肌梗死的发生率也日益多。急性心肌梗死只有早期诊断与及时治疗，才能减少并发症和病死率，改善患者的预后。如何利用无创检查在早期帮助诊断急性心肌梗死就显得尤其重要。本文探讨超声心动图在急性心肌梗死早期诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年10月海宁市人民医院心内科和急诊科胸痛

1.2 超声心动图

由两位高年资主治医师检测，单盲法进行数据采集及分析。项目应用Philip HD-11彩色超声诊断仪，探头选用S4-2，采用胸骨旁长轴切面，胸骨旁短轴切面，心尖两腔、四腔和左室流出道长轴切面，参照美国超声心动图学会（ASE） 16段分段法逐步观察和分析室壁节段运动、室壁增厚率、心脏形态、功能，有无附壁血栓，同时测定左室射血分数（Simpson法），并运用组织多普勒测作节段运动检查、光盘保存动态图像，离线运用QLAB软件对左室节段运动作SQ应变/应变率分析。

临床判断标准：（a）以室壁运动异常（无运动、运动明显减弱或反常运动）为心肌梗死标准；（b）以室壁厚度变薄（

心肌酶：检测肌钙蛋白I 。

仪器：美国贝克曼公司生产的ACCESS化学发光仪。

试剂：原装ACCESS TNI 试剂。

心电图：

仪器为12导联同步的日本光电公司生产的光电ECG-9130K。纸速25 mm/s，10 mm=1 mV。

1.3 冠状动脉造影术

对照组患者行冠状动脉造影术，采用常规Judkins法，每支血管至少投照2个。冠状动脉狭窄≥50%为阳性标准。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s） 表示，非正态分布的计量资料采用中位数（M）、第25百分位数和第75百分位数（P25，P75）表示，计数资料均以构成比或率表示。先对各组数据进行正态性检验和方差齐性检验，分别采用单因素方差分析、卡方检验、Kruskal-Wallis H检验、Spearman秩相关等方法对资料进行统计分析，以P

2 结果

冠造阳性组与阴性组在年龄、性别及加重时间上差异无统计学意义，提示两组是均衡可比的。冠造阳性组ECG、UCG阳性率高于冠造阴性组，且肌钙蛋白水平高于冠造阴性组。冠造阳性组中1支病变占39.0%，2支病变占27.3%，3支及3支以上病变占33.7%。病变部位依次集中于前降支（86.0%）、右冠（52.3%）和回旋支（49.4%）。见表1。以冠脉造影为金标准，ECG在诊断急性心肌梗死的敏感性高于UCG；特异性：ECGUCG；假阴性率：ECGUCG。见表2。

年龄：NSTEMI组大于STEMI组。性别：正常组与STEMI组在性别构成上差异具有统计学意义（P0.05）。加重时间：三组间差异均无统计学意义（P>0.05），提示患者就医时间相当。

ECG： STEMI组ECG阳性率分别高于NSTEMI组和正常组（P0.05）。UCG： STEMI组UCG阳性率高于正常组（P0.05）。病变支数：STEMI组和NSTEMI组病变支数构成上差异具有统计学意义（P0.05）。 肌钙蛋白：STEMI组肌钙蛋白水平分别高于NSTEMI组和正常组（P0.05）。见表3。

ECG诊断STEMI的敏感性、阳性预测值、阴性预测值均高于诊断NSTEMI，假阴性率低于诊断NSTEMI。见表4。

UCG诊断STEMI的敏感性、阳性预测值均高于诊断NSTEMI，假阴性率高于诊断NSTEMI，阴性预测值低于诊断NSTEMI。ECG、UCG在诊断STEMI价值更高。见表5。

UCG与冠脉造影定位情况：前壁、前间隔多对应前降支；下壁多对应右冠、回旋支；后壁多对应回旋支、右冠；心尖部多对应前降支。见表6。

相关分析仅发现TNI与年龄呈负相关（r=-0.159，P=0.026）。与病变支数、加重时间没有相关关系。年龄越大，TNI水平越低。见表7。

3 讨论

急性心肌梗死后尽早、充分地开通梗死相关动脉是改善预后的关键[1]，早期及时地明确诊断与再灌注治疗，可以缩小梗死面积，降低病死率，近年来开展的急诊PCI术提高了梗死相关血管的开通率，逐渐在AMI治疗中占有了主导地位[2-3]。传统诊断急性心肌梗死的方法通过心电图的动态演变过程及心肌酶谱动态改变，但在急性心肌梗死早期，心肌酶谱可能还没有开始上升，心电图可能还没有开始改变。如何减少漏诊，提高急性心肌梗死早期诊断率非常重要。动物试验证实冠状动脉结扎几秒钟后心室壁即可出现运动异常（减弱、无运动或反常运动），并早于心电图ST-T改变[4-5]。心电图只有在冠脉血供下降30%～50%以上时才出现缺血性ST-T改变[6]。对于有危险因素且有典型症状的患者，即使心电图正常也不能排除冠心病[7]。心肌缺血时出现的室壁节段性运动异常先于心室顺应性、收缩性、血流动力学和心电信号的改变。由此可见心室壁运动失调是心肌缺血的最早的敏感和特异的指标。超声心动图是目前观察室壁运动异常的首选可靠方法，能实时、形象地显示室壁运动情况。对心肌的室壁运动较为敏感，主要依据室壁节段性运动异常来诊断冠心病[8]。在心肌梗死急性期心肌酶谱尚未升高时，超声心动图就能检测到室壁运动异常等情况，有助于心肌梗死的早期诊断。对急性胸痛患者进行超声心动图检查，有助于鉴别原因。出现室壁节段性运动异常，常提示临床上已经表现严重心肌缺血甚至心梗发生。同时超声心动图能直观心脏形态结构，并通过室壁节段性运动异常，室壁厚度改变，判断梗死部位、范围及梗死程度，并能预测相关的冠状动脉。再配合心电图的动态演变和心肌酶谱的测定，判断心肌梗死的部位，对尽早采取合理治疗具有明显的指导意义。对病情判断，指导治疗，估测预后发挥越来越重要的作用。有研究表明超声心动图对判断左前降支近段病变较心电图标准导联具有更好的价值[9]。本组观察结果超声心动图在诊断急性心肌梗死的敏感性、准确度、阴性预测值低于心电图；但特异性、阳性预测值高于心电图；心电图假阳性率高于超声心动图。超声心动图诊断STEMI的敏感性、阳性预测值均高于诊断NSTEMI，假阴性率高于诊断NSTEMI，阴性预测值低于诊断NSTEMI。STEMIST组超声心动图阳性率高于正常组（P0.05）。应用超声心动图检查可以帮助急性心肌梗死作出早期的诊断，尤其在前壁、前间壁心肌梗死病例中超声检查的符合率较高，与文献报道相似。

参考文献

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[8]钱蕴秋. 冠心病的超声心动图诊断[J].中国超声学杂志，1992，8（2）：84.

[9]陈永洪，杨俊华. 二维超声心动图与心电图在急性心肌梗死左前降支病变部位判定的应用比较[J].实用临床医学杂志， 2006，7（1）：25-26.

（收稿日期：20140422）

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