急诊药物治疗

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.033

马里兰急诊医学必知

（Maryland Emergency Medicine Pearls）

2012年美国老年病学会新的Beers标准

Bryan Hayes

美国老年病学会发表了新一版的以减少潜在的对老年人用药不适的Beers标准。

这一新的标准与2003年版比较有几方面的不同。不再应用的药物被清除，同时增加了2003年以后的新药。在老一版中的试验药得到更新，丰富了老年常见病药物种类，并提供了有关正确使用它们的信息。

这是一个简化的在急诊科常用的药物/药物种类的目录，（在老年患者中）要小心应用。

抗胆碱能药、呋喃妥因、可乐定、抗心律失常药、地高辛、抗精神病药、安定药、胰岛素、胃复安，NSAIDs 非激素类抗炎药。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）导致的血管性水肿

Ellen Lemkin

血管性水肿是由缓激肽的升高造成。缓激肽在正常情况下是由血管紧张素-1转化酶和其他几个酶（如氨基酸肽酶-P）分解的。氨基酸肽酶缺乏很可能导致ACEI性血管性水肿。

治疗主要是停止ACEI的继续使用，给H1和H2拮抗剂及类固醇激素（疗效级别都不定）。另外可考虑静脉应用新鲜冻干血浆（fresh frozen plasma，FFP）10～15 mL/kg或者是非标记使用艾替班特（两个都是二类推荐药）。

艾替班特（icatibant）抑制缓激肽B2受体，是在结构上与缓激肽相似的十肽。艾替班特在ACEI导致的血管性血肿中的效果已有个例和系列病例报道。现在正有一个前瞻性的、双盲随机、对照剂控制的临床试验在进行中。

磺胺类的抗生素和非抗生素之间的交叉反应

Bryan Hayes

经常会有患者有对磺胺过敏。多数情况下是对磺胺类抗生素有过敏反应，如磺胺甲基异恶唑-甲氧苄氨嘧啶（复方新诺明）。

问题：我可以用速尿（或其他非抗生素类磺胺制剂）吗？

几乎没有证据证实磺胺类的抗生素和非抗生素之间有交叉反应。尽管如此，在美国药物和食物管理局批准的非抗生素磺胺类药品说明书中，还是有可能有交叉危险的警示。如果患者确实有IgE导致的对磺胺类抗生素过敏反应，最好避免任何其他含磺胺类的药物（如必须用环利尿剂，可用依他尼酸，利尿酸）。到目前为止还没有证据证实磺胺类的抗生素和非抗生素之间有交叉反应。

美国老年人因药物不良反应而紧急入院的情况

Bryan Hayes

一篇新的文章预测每年在美国要有10万65岁以上的患者因药物的不良反应而入院。其中接近二分之一的入院患者年龄超过80岁，而三分之二的患者是因为无意的服药过量。

下面四个药的单独或合用占这些住院患者的67%。华法令（33.3%）；胰岛素（13.9%）；口服抗血小板药（13.3%）；口服降糖药（10.7%）。

鸦片类药物名列第五，地高辛列第七，但在急诊就诊患者中的住院率是最高的（80%）。

高磷血症与磷苯妥英钠

Bryan Hayes

1 简介

磷苯妥英钠（fosphenytoin）是一种前药物，给药后迅速被代谢为苯妥英钠。磷苯妥钠转换成苯妥英钠的过程涉及到磷酸盐的释放。事实上，每毫摩尔磷苯妥英钠可释放1毫摩尔的磷酸盐 。

2 临床问题：患者在接受磷苯妥英钠负荷量后会有高磷血症的风险吗？

目前只有2例高磷血症的报道。一个患有晚期肾脏疾病的17岁非洲裔男性，在为控制特发性复杂部分性癫痫给予静脉注射1000 mg的磷苯妥英钠后，出现血磷为3.9mmol/L（12.1 mg/dL）的急性高磷血症；一个癫痫持续状态的婴儿在意外地给予5～10倍（磷苯妥英钠）剂量后出现显着的高磷血症，血磷为8.4 mmol/L（25.9 mg/dL）。

要点：尽管磷苯妥英钠的注射增加磷酸盐的负荷，但高磷血症是非常罕见的，并与肾功能不全及给药错误有关。

静脉注射非那根

Fermin Barrueto

如果你还在使用静脉注射非那根，你必须要知道如果发生外漏将会导致浸润性坏死。急诊科已经将它从他们的急诊科常备药柜里删除。这似乎是药物的问题而与稀释剂无关。机制尚未完全了解。如果有这么多静脉止吐药的选择，重新考虑静脉注射非那根将是一个明智的做法。

为什么肌肉注射（IM）给药？吸收率要比皮下渗透快，虽然理论上仍然可以引起坏死。坏死只发生在渗出后吗？坏死还发生在不慎动脉内注射、皮下注射、甚至常规静脉给药。

机制？这似乎是药物的问题而与稀释剂无关，如果要静脉给药，稀释浓度以及减小剂量似乎有所帮助。

左乙拉西坦在癫痫持续状态中的应用

Ellen Lemkin

虽然左乙拉西坦[evetiracetam （Keppra） ]在临床实践中已被广泛应用，但它在癫痫持续状态中应用的资料有限。

它的作用广泛并很少有药物之间的反应。首先，病例报告显示它作为一个终止癫痫的辅药的效果是非常理想的。

一个对两个前瞻性研究文献的综述发现，左乙拉西坦作为辅助药的效果为44%，作为一线药的效果为75%。它们在研究人群方面有明显的差别。在一个回顾性报告中，它作为终止癫痫持续状态辅助药的治疗失败率是丙戊酸的3倍。因此，虽然它用得广泛，但支持它在治疗癫痫持续状态中应用的证据是有限和不明确的。

达比加群抗凝作用的监测

Ellen Lemkin

达比加群（dabigatran）是一种预防房颤和骨科手术患者血栓栓塞的口服凝血酶抑制剂。

在正常情况下，没有必要监测任何的实验室指标。但是，在服用过量或有出血倾向时，监测抗凝状态是有意义的。

凝血酶凝血时间（TT）可用来直接反映凝血酶抑制剂（如达比加群）的活性，并与剂量与治疗效果成线性关系。如剂量过高，这个结果会超过可测范围。

PT和INR都不敏感，不建议（作为监测指标）。

活性部分凝血酶原时间（aPTT）可以提供量化的抗凝活性，但对于高于治疗量的剂量不敏感。

要点：在急诊情况下，aPTT和TT是最有效的用于评价达比加群抗凝作用存在与否的定性指标。

尼卡地平和拉贝洛尔在急诊科处理高血压的作用

Bryan Hayes

一个新的随机临床试验对持续静脉点滴尼卡地平和静脉缓推拉贝洛尔在降压作用进行了比较，以确定谁能在30min内将血压控制在理想范围内。

226例患者的平均初始收缩压（SBP）为212 mm Hg（mmHg=0.133KPa）。在30 min内，与拉贝洛尔（82.5%）比较，较多的接受尼卡地平（91.7%，P=0.039）的患者达到了理想目标。在试验时间内的6个血压测定（每5 min一次），尼卡地平患者有5～6次达到理想范围的频率要明显高于拉贝可尔患者（47.3% vs.32.8%， P=0.026）。这说明：尼卡地平在需要紧急使血压降低时（如缺血性脑梗塞需要tPA治疗）是一个合理的选择。尼卡地平要比拉贝洛尔在降压方面起效快，平稳，血压值很少超出理想值范围内。

2013年4月29日美国FDA批准了凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）

Ellen Lemkin

凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）（Kcentra）已得到FDA批准用来紧急纠正由维生素K拮抗剂（如华法令）造成的大出血。它含有凝血因子2，7，9，10，及抗血栓蛋白C和S。Kcentra可以产生致命和没有生命危险的动、静脉血栓栓塞并发症。虽然差异无统计学意义，但与血浆相比，用PCC组中出现的血栓形成不良反应要频繁。

血容量超负荷在PPC组中发生得少，因为输PCC所需的容量要比输血浆小。30 min时的INR小于1.3的比率在PCC组是62%，而在血浆组则为9.6%。Kcentra的批准，可能为研究由新型口服抗凝剂导致出血的治疗打开了一个新的研究方向。

索他洛尔-小心，要检查药单

Fermin Barrueto

审查患者的用药清单时，总会有一些吸引您的眼球。地高辛是其中之一，因为我们可以测量它，治疗指数低，当肾功能减退时，它的排除会受影响。应该抓住你眼球的另一种药物是索他洛尔。它是由肾脏清除和甚至稍低一点的镁也会影响其作用。即使在治疗水平的毒性作用是尖端扭转型室速。

一个来自于736张病床的医院研究显示，有89%的患者服用与肾功能不相符剂量的索他洛尔；服用不合适索他洛尔剂量会使患者在6个月时的再住院的机率增加3.7倍。

我们可以在急诊科发现这一问题。在确定剂量时，可征求您的药剂师、ED的药剂师或当地毒理学中心。

将烯丙羟吗啡酮开给第三方

Ellen Lemkin

医生通常将烯丙羟吗啡酮（naloxone） 开给患者个人。然而，许多州新的法律允许医生将烯丙羟吗啡酮开给第三方，比如患者的父母、朋友等，通常这些患者在药物过量时没有能力使用解毒剂。

许多州都提供10～20 min的培训课程指导身旁人如何给药物过量的患者使用解毒剂。药物只开给完成培训的人，而不是患者，给药途径可为鼻腔或肌肉。

鼻内给药（IN）途径是药品说明书以外的用法，其剂型还没有商品化，只能在给肌肉途径剂型时配一个雾化装置。IN给药的剂量通常是每鼻孔1 mg，可以在3～5 min内重复使用。

新数据：阿奇霉素、左氧氟沙星和心血管疾病的风险

Bryan Hayes

在一项新的包含近200万份室颤患者处方的研究中，比较了使用阿奇霉素、左氧氟沙星和阿莫西林患者心血管死亡和心律失常的风险。

他们发现与阿莫西林相比，阿奇霉素使第1天到第5天的死亡（HR =1.48； 95% CI： 1.05～2.09）和心律失常（HR =1.77； 95% CI： 1.20～2.62）的风险显著增加（第6天到第10天不明显）。

左氧氟沙星则可以引起整个10 d内不良风险的增加。第1天到第5天的死亡和严重心律失常风险分别为：HR =2.49， 95% CI， 1.7～3.64； HR =2.43， 95% CI， 1.56～3.79。第6天到第10天的死亡和心律失常风险分别为：HR =1.95， 95% CI， 1.32～2.88； HR =1.75； 95% CI， 1.09～2.82。

局限性：该研究没有设置未服用抗生素的对照组。以前的研究数据表明，接受任何抗生素（比如青霉素）治疗的患者其死亡和心律失常的风险都高。补充的数据显示接受阿奇霉素和左氧氟沙星治疗的患者有较严重的感染（如PNA， COPD等），这将使其不管选用何种抗生素，最终出现不良预后的风险更高。

启示：阿奇霉素和左氧氟沙星的使用的确会导致心血管死亡和心律失常发生率的小幅增加。之前的一个研究发现，这种情况更多发生在合并心血管疾病的患者中。

美国急诊医学教育之家-每日一题

（―Daily Questions）

问题：在急诊科给予静脉滴注肾上腺素治疗过敏性休克患者时，为什么慢速输液会减少不良反应的产生？

答案：缓慢滴注速度主要影响β-受体，而快速输液会产生α-受体的作用。因此，低剂量和缓慢输注在产生支气管扩张和中度的血压增加情况下，没有太多的不良反应。

问题：对阿莫西林选择性过敏的患者应避免有类似R1组侧链的头孢菌素。这些患者应避免哪些此类的头孢菌素？

答案：头孢氨苄，头孢克洛，头孢羟氨苄，头孢丙烯，头孢拉定和头孢硫脒。

问题：氯胺酮，一种在急诊科广泛使用的儿科操作镇静的药物，具有拟交感神经作用，通常会增加脉率和血压。同时它还可以提高眼内压，这种作用是通过何种机制产生的？

答案：氯胺酮升高眼内压是血压或眼外肌张力增加的结果。

问题：急诊医学实践中常用的什么肠外药物可以使尿变绿色？

答案：丙泊酚。虽然报道最多的是在长时间静脉用后，但也可能发生在一次性使用之后。碱性尿液将有助于产生使尿变绿色的代谢物。

问题：什么是美国最常用的处方药？

答案：氢可酮（Hydrocodone）是目前在美国最常用的处方药，超过任何血压、胆固醇或糖尿病药物。

问题：冰冻血浆（FFP）纠正华法林抗凝效应的剂量是什么？

答案：尽管最佳剂量尚未确定，FFP是最经常应用的剂量是15 mL/kg。

问题：使用FFP治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的血管性水肿的基本原理是什么？

答案：ACEI诱发的血管性水肿被认为可能是由缓激肽在血浆和组织中的积累所致。 FFP含有与血管紧张素转换酶（ACE）相同的激肽酶II，它可催化降解过多的缓激肽。

问题：纳洛酮作用的持续时间是多长？

答案：纳洛酮作用持续时间约45～70 min，但由摄入

一种长效阿片类药物（如美沙酮）所引起的呼吸抑制可能

会持续更长的时间。

问题：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）导致的血管神经性水肿通常持续多久？

答案：ACEI血管神经性水肿可发生在初始剂量后任何时间，从几个小时到长达10年，通常持续24～48 h。

讨论：机制、措施见表1。

问题：不论皮下或静脉内给药，已证明肝素可造成什么电解质紊乱？

答案：肝素可降低血浆醛固酮浓度，从而增加血钾水平。

问题：什么常用的处方抗生素可造成可逆性血钾和肌酐水平升高？

答案：复方新诺明（磺胺）组成部分中的甲氧苄啶。

问题：由全身用药产生的光敏感反应几乎都是由一个药物通过紫外线或可见光激活后的结果，导致阳光晒黑样的反应，可在曝光部位形成水泡。光毒性通常与哪些药物有关？

答案：通常产生光敏感反应的药物包括四环素类（特别是强力霉素）、噻嗪类利尿药、喹诺酮类、伏立康唑、胺碘酮、威罗菲尼。

（收稿日期：20140812）

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