硅胶与多磺酸粘多糖联合曲安奈德治疗瘢痕156例分析

【摘要】 目的 分析比较局部注射曲安奈德、硅胶联合曲安奈德和多磺酸粘多糖联合曲安奈德不同方法治疗增生性瘢痕临床疗效。方法 患者分为A、B、C三组，A组单纯曲安奈德局部治疗；B组硅胶联合曲安奈德局部治疗；C组多磺酸粘多糖联合曲安奈德局部治疗。每周注射一次，每4～6次为一疗程，连续3个疗程。结果 A、B、C三组总有效率分别为51.9％，80.8％和86.5％。A组与B组进行比较X2=10.2，P＜0.05；A组与C组进行比较X2=15.7，P＜0.05； B、C两组与A组比较均有统计学意义；B组与C组进行比较X2=0.88，P＞0.05，无统计学意义。结论 B、C组两种综合治疗方法均较A组单一治疗疗效满意且副作用降低。

【关键词】 瘢痕；硅胶；多磺酸粘多糖；曲安奈德

病理性瘢痕包括增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，通常认为它起源于修复和再生失调引起的异常的创伤愈合过程【1】，在瘢痕生成的遗传、免疫、成纤维细胞、细胞因子等诸多因素中，成纤维细胞对促进瘢痕形成的细胞因子反应性增高，被认为是瘢痕发病的重要机制【2】。其发病率高，主要引起患者功能和心理障碍 。我科自2006年1月～2010年10月，对瘢痕患者156例进行疗效对比分组，结果联合治疗组比单一治疗组效果理想，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 156例（228块）瘢痕患者均来自河南省商丘市第一人民医院皮肤科门诊。根据其典型皮损特征和临床症状诊断增生性瘢痕91例(132块)，瘢痕疙瘩65例(96块)，其中男62例，女94例；年龄l0～49岁，平均27．12岁；病程3个月～20年；发病部位：头面部48例，躯干部69例，四肢39例；发病原因：烧烫伤愈后45例，手术切口愈合后56例，激光治疗后20例，皮肤软组织感染后35例；瘢痕大小：0.5 cm ×1.0 cm ～4.7 cm×13.6 cm。其中36例曾接受过外用药物、局部注射药物、冷冻、手术、电刀切除、放射线治疗等单一不同方式治疗。大部分治疗后效果不好，复发或更严重。并且3个月内未曾接受治疗。其余均为形成瘢痕后首次治疗。随机分为A、B、C三组，每组52例。

1.2 方法 (1)药物：曲安奈德(广东利伟国际有限公司提供，规格：5ml,50mg)，硅胶(重庆泰平药业有限公司生产)。多磺酸粘多糖膏（德国路易坡大药厂生产）。(2)治疗方法：常规消毒，注射前充分摇匀曲安奈德注射液，根据瘢痕面积大小及用量，以2：l的比例在醋酸曲安奈德溶液内加入2％的利多卡因，注射时可以明显减轻疼痛。用5ml注射器抽取其混合液，使针头沿30度角以内斜穿刺或者平行皮肤进入瘢痕组织内，确定不在皮下或瘢痕下或瘢痕外才可推药，如果曲安奈德注射到皮下或瘢痕外可以引起组织萎缩，因此要特别注意。根据患者年龄、病灶大小用加压注射器注入至瘢痕组织变苍白为止，注射结束注意彻底压迫止血，用无菌纱布包扎防止感染。成人一次最大用量80mg，儿童一次最大用量20mg，每间隔10天注射一次。注射后压迫2～5分钟 ，4～6次为l疗程。A组单纯应用曲安奈德局部注射； B组在A组治疗基础上同时给以局部应用硅胶外贴，弹性绷带或弹力套加压治疗至第2次注射前。C组在A组治疗基础上同时给以多磺酸粘多糖膏局部外涂每日三次，为了使药物在瘢痕组织中更好吸收，使药物更好发挥作用，涂药后要轻揉患处。对于比较顽固的瘢痕疙瘩涂药后可以用敷料薄膜包扎。以上均根据具体皮疹恢复情况确定注射次数，3个疗程结束评价疗效。治疗期间患者应尽可能忌食辛辣刺激及海鲜类食物、禁烟酒。3.疗效评价 疗效判断参照蔡景龙等【3】定的3级分类法进行。临床痊愈：疼痛、瘙痒消失，瘢痕完全软化、变平、无硬结或索状条痕，治愈后12个月无复发；显效：疼痛、瘙痒症状消失或基本消失，60％～70％瘢痕软化、变平或重度转变为中、轻度，治愈后l2个月无复发；有效：皮损局部复发，未超出原有皮损范围，疼痛、瘙痒症状较前有所减轻；无效：疼痛、瘙痒等症状基本无变化，瘢痕大小、质地、变化轻微或无变化，或曾经临床治愈，疗程结束后12个月内又复发。其中有效率为痊愈加显效计。4. 统计学方法 所有数据用SPSSI7.0软件包进行统计学处理，统计学处理运用卡方检验。

2 结果

2.1 随访 治疗后半年内每l～2周随访一次，以后每月随访一次，共15个月。

2.2 三组治疗方法疗效比较见下表。

ABC三组治疗方法疗效比较

A组与B组进行比较X2=10.2，P＜0.05；A组与C组进行比较X2 =15.7，P＜0.05； B、C两组与A组比较均有统计学意义；B组与C组进行比较X2=0.88，P＞0.05，无统计学意义。

2.3 并发症 在治疗过程中A组有14例出现不同程度皮肤萎缩、毛细血管扩张，8例出现女性月经失调、多毛、痤疮等；B组有6例皮肤萎缩、毛细血管扩张，4例女性月经失调、多毛、痤疮等；C组5例皮肤萎缩、毛细血管扩张，3例女性月经失调。余未见其他并发症。

3 讨论

病理性瘢痕是指皮肤在外伤后，成纤维细胞活性异常增高，大量结缔组织增殖和透明变性而导致瘢痕过度增生，皮损超出原有损害范围【4】。其病因尚未完全明了，一般认为某些人具有家族倾向和较易形成本病的素质，有时与身体部位也有一定关系。目前认为其形成最终原因是胶原合成、分泌增加。病理性瘢痕，容易复发，治疗十分棘手。治疗方法虽多，但没有一种疗效确切且简单易行。目前我们常用的治疗方法很多，其中主要为外科手术切除、糖皮质激素外用及注射、硅凝胶应用、激光治疗、压迫治疗、干扰素注射，钴，锶放射治疗等【5】。临床上单一疗法的复发率往往较高，故多采用两种或两种以上方法联合治疗，诸如药物注射联合放射、药物治疗联合激光，以及外科手术后联合激光或药物治疗等【6-8】。资料显示，在多种治疗方式中，糖皮质激素局部封闭瘢痕是临床上首选治疗方案，况且只有采取联合治疗， 才可能在瘢痕治疗上取得显着疗效。单一的治疗方式往往不能有效抑制瘢痕的进展【9-10】。使用类固醇激素治疗瘢痕疙瘩始于20世纪50年代，它主要是抑制成纤维细胞增生，减少胶原合成，同时增加胶原酶活性，加速胶原降解【11】。曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的机制是通过下调成纤维细胞的mRNA，抑制胶原蛋白的合成及氨基葡聚糖的减少，从而减少细胞外基质的过度堆积，减轻皮损区的炎症反应。还可以抑制成纤维细胞增殖和促进成纤维细胞凋亡。并且还能降低胶原酶抑制剂一a巨球蛋白的量，增强胶原酶的活性，胶原加速分解，致使瘢痕萎缩【12】。曲安奈德是治疗瘢痕疙瘩目前最有效的首选药物。硅很久就被应用临床，1982年Perkins等【13】首先报道应用硅胶膜预防和治疗瘢痕增生的良好效果，之后不断有各种硅产品问世，由于其具有方便及无创的特点，在临床上应用非常广泛。硅胶膜在过去二十几年里成功的用于瘢痕治疗【14】。临床使用硅胶贴膜是利用硅油分子对成纤维细胞的抑制作用，从而减少了成纤维细胞的分裂增生，减少了细胞外基质的大量分泌，使用硅胶贴膜后，瘢痕表面的水分蒸发量下降，瘢痕组织的水化作用增加，瘢痕表面的水溶性蛋白和各种低分子水溶性炎性蛋白混合物的通透性增加，使之在皮肤表面扩散，间质内水溶性蛋白质及产物减少，流体压下降，瘢痕即容易成熟软化【15】。高分子医用材料硅胶有学者发现可以抑制胶原的过度沉积，促使瘢痕结构向正常皮肤结构转化。其结构可分为硅橡胶和硅凝胶二层，其中硅橡胶，无粘性，硅凝胶，有粘性，可以粘贴于瘢痕上，使瘢痕痒痛症状减轻，颜色恢复，表面变平，质地变软，组织变薄。瘢痕厚度大约2个月左右会逐渐改善。多磺酸粘多糖软膏中的有效成分是从动物脏器中提取的类肝素．化学成分为粘多糖多硫酸酯，与体内固有肝素相似。具有延长凝血时间的作用。多磺酸粘多糖软膏能溶解结缔组织中的纤维素，保持和提高瘢痕组织中的水份含量，从而使其膨化、软化。还能抑制组织中的蛋白分解酶及透明质酸酶的活性。促进局部血液及淋巴液的循环，有抗炎、抗渗出、抗增生和促进伤口愈合的作用【16】。施药后能迅速消除疼痛和压迫感，缓解肿胀，促进结缔组织新陈代谢。能通过对结缔组织纤维增殖抑制甚至溶解而发挥病理性瘢痕治疗作用。吴一非等【17】应用多磺酸粘多糖治疗疤痕疙瘩，总有效率达78％疗效满意。

通过156例瘢痕资料，我们对硅胶联合曲安奈德局部注射、多磺酸粘多糖联合曲安奈德注射和单纯注射曲安奈德不同方法治疗瘢痕进行临床疗效对比验证分析。结果联合治疗组疗效明显优于单纯治疗组。硅胶联合组有效率达80.8%、多磺酸粘多糖联合组达86.5%，长期应用病人主观感觉较良好，耐受性好。临床发现硅胶治疗组，对瘢痕形态恢复占优势，多磺酸粘多糖治疗组在改善病人疼痛炎症方面较好。联合治疗组与单纯激素治疗组比较，激素的萎缩高血压等副作用并没有增加，相反副作用却是减少了。这可能与硅胶、多磺酸粘多糖作用机制密切相关。

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