“榫头式”髂骨瓣22例治疗方法分析

【关键词】 “榫头式”；髂骨瓣；治疗方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.193 文章编号：1004-7484（2013）-09-4952-02

在青壮年组中，对陈旧性股骨颈骨折进行手术治疗。现将资料较完整的22例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组22例，男12例，女10例，左侧15例，右側7例。年龄17-22岁6例，37-48岁11例，51-53岁5例，平均年龄45.8岁。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折线部位分类：股骨头下骨折4例，股骨颈头颈部骨折18例。伤后至手术时间为28-96天，平均54.3天。

1.2 手术方法 术前行股骨髁上大重量骨牵引18例，腿套皮牵引2例，未行牵引2例，均根据床旁X线片观察，重叠错位得到明显纠正，双下肢基本等长。硬膜外麻醉，取患侧smith-Petersen切口入路，于股直肌与阔筋膜张肌间钝性分离，内外侧拉开两肌，可见旋股外側动脉升支主干及其分支及伴行静脉2条。解剖升支至进入阔筋膜张力肌处，使其带肌袖，游离至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，设计骨瓣5×3.5cm，底边增长2cm，骨钻打孔，骨瓣两端2cm排行钻孔后，用线锯切割髂骨瓣呈全层梯形骨瓣，成为与血管蒂相连的髂骨瓣与骨膜瓣。切开关节囊，将增厚瘢痕结缔样滑膜给予切除，将肢体内收外旋，显露骨折两端，切除纤维瘢痕结缔样组织，搔刮骨折两端断面硬化骨，直视下试行解剖复位定点，粗隆转子下至股骨颈头部用4.5-6cm骨钻打孔至股骨头，以穿破股骨粗隆颈折上端骨皮质为限。将肢体内收外旋，显露骨折两端，以取下梯形骨瓣画样，用0.4-2.5cm骨凿切股骨头榫眼及股骨颈至粗隆间，底榫边线沿行股骨距，测量股骨头榫眼加股骨颈至粗隆部榫眼与切取骨瓣相等。将髂骨骨膜瓣剥开，带血管蒂部沿股骨颈、粗隆上骨槽间移置于粗隆结节外缘钻孔处缝合固定。用骨嵌器将骨瓣按设计梯形底线紧沿股骨距打入，余榫头状骨瓣2.5-3.5cm左右，直视将多枚克氏针或螺钉与榫头一起打入股骨头凿好的榫眼内，使股骨头颈干角增大到135°-140°度左右。根据股骨头颈榫眼深度进入2.6-3.6cm克氏针或螺钉固定，股骨头颈折端连接紧密，头颈下少许骨间隙给予松质骨植入，骨膜瓣环绕骨折部，活动髋关节功能恢复无松动。冲洗切口，粗隆外置血浆多孔负压引流管一根，逐层缝合切口，手术完毕。整个手术时间2-3小时。术后48小时拔出负压引流管，第3天开始床上行股四头肌功能锻炼，术后3周开始床上行直腿抬高锻炼，4周离床扶双拐不负重活动出院休养。

2 结果

本组22例均获6年以上随访，随访时间最短的1年，最长的5年2个月

2.1 骨折愈合 术后最早5周扶单拐行走12例，最晚11周扶单拐行走10例，22例病员平均8周后可扶单拐活动。经定期X线复片，最早3个月骨折线模糊骨痂形成8例，最晚6个月14例，平均21.6周骨折线模糊骨痂愈合。

2.2 疗效评定 按照Hdrris髋关节功能评分标准，优92分以上16例，良82分以上6例。优16例，X线显示骨折愈合，无疼痛髋，行走距离不受限制，无固定内收、内旋、屈曲畸形，可以自理日常生活，其中1例功能恢复后参加了筑城中老年长跑运动会。良6例，上楼梯需手扶，步态轻度跛行，肢体短缩

3 讨论

改良“榫头式”髂骨瓣、骨膜瓣、血管蒂移植内固定的系统治疗方法主要适合年龄偏小、不稳定型新鲜及陈旧性股骨颈骨折患者的治疗。目前各种方法应用甚多，采用设计梯形状骨瓣改良“榫头式”临床未见报道。本组病例均采用活骨“榫头式”移植为支柱，改变骨折后的剪应力及张应力移位，使股骨头在纯压缩应力条件下更可促进骨折的愈合。

移植骨起到被动“支架”作用，是作为新骨可以爬越的桥梁，带血管蒂骨瓣使宿主骨床之间出现骨痂及新骨，供宿主骨床间的新生血管张入和进入血管的成骨细胞参与产生新骨，是最后骨连接的过程。选用梯形状骨瓣“榫头式”移植，可改变骨折后因张应力及剪应力造成的错位，以及阻止骨折的愈合因素。术中彻底清除骨折端瘢痕纤维组织及骨折面硬化骨，在改善血供的同时加内固定，而扩大股骨头颈干角纯压缩应力，是促进骨折愈合的关键。临床实践表明，纯压缩应力可促进骨折的愈合；张应力及剪应力则可推迟和阻止骨折的愈合。因此，在治疗股骨颈骨折时，改变原张应力及剪应力，扩大纯压缩应力，具有重要的理论和临床意义。另外，如何恢复股骨头的正常负重面积，也是重要的治疗原则。

术后病员不需外固定，减少了护理工作量。术后1周内预防感染的同时注意扩容、活血，保持血管蒂不痉挛的条件下血供骨块。早期患肢床上活动，4周后扶双拐离床不负重活动，可促进全身及患肢血液循环恢复，病员精神面貌得到改善，能更自觉地配合治疗。

对股骨颈骨折愈合率、优良率、股骨头坏死率各家报道各异，特别是对年龄偏小、不稳定型、陈旧性股骨颈骨折患者，本组选用改良“榫头式”髂骨瓣治疗，挽救了22例不稳定型陈旧性股骨颈骨折患者，占本院同类病9%。有探讨价值和临床使用推广应用。

参考文献

[1] 尚天裕，王育才，主编.手术创新及意外处理·骨科卷[M].1版.长春：吉林科学技术出版社，1996：11.

[2] 李万卿，刘长江，蒋祖容，等.陈旧性股骨颈骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1987，7（3）：126.