我院治疗206例宫外孕后生育结局的研究

摘 要 目的:比较腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后的生育结局,输卵管切除与输卵管保留手术后生殖状态的比较。方法:对3年间收治宫外孕行手术治疗206例,根据其术后随访情况结论进行数据分析。结论:输卵管妊娠后的生殖状态与开腹或腹腔镜手术途径无关,输卵管妊娠术后生殖状态的好坏主要取决于患者是否合并各种不良史、对侧输卵管的情况,其次才是手术的途径与方法。

关键词 宫外孕 腹腔镜开腹手术异位妊娠后的生育结局

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.065

异位妊娠的发病率近年来有上升趋势,传统的开腹行妊娠侧输卵管切除术是有效的抢救生命的治疗手段,近年来诊断技术不断改进,血β-hCG放射免疫测定敏感性的提高、阴道超声的广泛应用和腹腔镜技术的日趋成熟,异位妊娠的确诊率明显提高,利用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠,达到了早期诊断与及时治疗的目的。异位妊娠治疗后的生殖状态如何,逐渐得到越来越多的关注。目前,评价输卵管妊娠的治疗效果,主要是观察其生殖状态和并发症。反应生殖状态的指标有宫内妊娠率和足月活产率;并发症包括持续异位妊娠和再次异位妊娠等。我院3年间收治宫外孕行手术治疗206例,根据其术后随访情况,现总结如下。

资料与方法

2006～2008年收治诊断为输卵管妊娠并行手术治疗者206例。年龄22～41岁,平均30.32岁。96例未产妇,有109例经产妇,盆腔炎史27例,有节育环史103例,有腹部手术史41例。有停经史144例,最长达85天。不规则阴道出血130例,腹痛史178例。

术前诊断:除4例术前诊断不明外。根据病史症状、体征及辅助检查结果,其余204例均在术前诊断为异位妊娠。附件包块或增粗178例(86.7%),血尿HCG升高195例(95%),B超提示者195例(95%),后穹隆穿刺阳性185例(90.2%)。

方法:输卵管电凝切除术45例,腹腔镜输卵管妊娠挤出术52例,腹腔镜输卵管开窗取胚术82例,开腹行输卵管造口术17例,开腹行患侧输卵管切除术10例。

术后追踪:术后连续3个月月经后2～3天行输卵管通液术,及术后1～3个月行输卵管碘油造影,以了解手术后输卵管通畅程度并追踪术后情况。

结 果

开腹手术和腹腔镜手术后生殖状态的比较:腹腔镜术后的持续异位妊娠率8.3%:开腹手术异位妊娠率10.1%,腹腔镜手术因其创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快已广泛应用于妇产科领域。在输卵管异位妊娠的治疗上,尽管有少数应用于低血容量性休克患者的报道,但目前仍主张用于生命体征稳定的非休克状态的患者。近年的大量研究表明,开腹或腹腔镜手术对异位妊娠的生殖状态没有影响。同样,切除输卵管术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率也相似,与开腹或腹腔镜手术途径无关。

输卵管切除与输卵管保留手术后生殖状态的比较:输卵管妊娠的保守手术(包括线形切开、造口/开窗术、妊娠物挤除术等)存在着持续异位妊娠的问题,持续异位妊娠是指由于异位妊娠组织未被完全清除,术后滋养细胞活性持续存在,表现为血β-hCG水平持续上升或持平。因此术后需密切随诊血β-hCG水平并及时处理。55例切除输卵管的患者和151例行保守手术的患者术后宫内妊娠率分别为49%和53%;再次异位妊娠率为9%和14%。近年的大量研究表明,保守术后的宫内妊娠率至少不低于输卵管切除术,但再次异位妊娠率稍高。

影响生殖状态的因素

生育史:影响输卵管妊娠术后的生殖状态最重要的因素是既往有无生育力低下或不育史。无此病史者,近年的大量研究表明术后的宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75%～90%和5%～10%;而有此病史者宫内妊娠率下降为37%～42%,再次异位妊娠率升高为8%～18%。

对侧输卵管情况:输卵管异位妊娠在腹腔镜下行保守手术,据报道对侧输卵管健康者术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75%～83%和8%～9.7%,而对侧输卵管有粘连或损伤者为41%～56%和13%～20%。腹腔镜下输卵管切除术后的结果与保守手术类似。在对侧输卵管缺如或完全梗阻的情况下,保留异位妊娠的输卵管,术后的宫内妊娠率仍可达到54.5%,再次异位妊娠率 20.5%。说明在患者无生育力低下或不育史、对侧卵管健康时,异位妊娠侧的输卵管切除或保留术后的生殖状态无差异。对侧输卵管异常(病理或梗阻)时,宫内妊娠率明显降低,再次异位妊娠率上升,但在患者理解可能发生再次异位妊娠的情况下,尽可能保留异位妊娠的输卵管,仍可达到一定宫内妊娠率;术后宫内妊娠率高于输卵管切除术。

再次或多次异位妊娠对生殖状态的影响:据报道,再次或多次异位妊娠的患者切除异位妊娠的输卵管术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为40.9%和34.2%,保守术后为45.4和11.5%;只有一侧输卵管者,再次异位妊娠后为38.8%和46.2%。异位妊娠术后的自然宫内妊娠中64.4%发生于治疗后12个月内,93.1%发生于24个月内。多次异位妊娠后,自然宫内妊娠率显著下降,再次异位妊娠率升高;而采用体外授精(IVF)后的妊娠与自然妊娠比较,再次异位妊娠率降低,宫内妊娠率可达30%。因而对于对侧输卵管损伤或缺如及多次异位妊娠者,尤其是术后12～18个月仍未自然妊娠的情况下,应采用IVF助孕。

讨 论

综上所述,输卵管妊娠后的生殖状态与开腹或腹腔镜手术途径无关。保留异位妊娠输卵管的保守手术与切除卵管的传统术式相比较,宫内妊娠率相近,但保守术后的再次异位妊娠率稍高。患者既往的生育力低下或不育史和手术时对侧输卵管的健康与否,是决定远期生殖状态的重要因素。从短期来看,二者治疗异位妊娠后的生育结局无显著差异,但从长远来看开腹手术更利于保护异位妊娠患者的生育功能。输卵管妊娠术后生殖状态的好坏主要取决于患者是否合并各种不良史、对侧输卵管的情况,其次才是手术的途径与方法。年龄、不孕史及输卵管损害是影响术后妊娠的主要因素。患者祛除了不良病史及输卵管病变的影响因素,无论是开腹还是腹腔镜手术,其宫内妊娠率均明显增高,而再次异位妊娠率及不孕发生率则下降,这说明如果患者不存在干扰妊娠的相关因素,如不孕、宫外孕、盆腔炎、输卵管粘连、伞端闭锁等病变,则患者再次获得宫内妊娠的机会明显增加,其生殖预后也比较良好。由此可见,女性在未完成生育的情况下,要预防盆腔感染、做好避孕措施、避免人工流产和中期妊娠引产等引起输卵管病变的相关因素,从而最大限度地保护输卵管的形态和功能,以保证患者在任何情况下都有一个良好的妊娠结局。

参考文献

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