上腹部持续性疼痛2d

病历摘要

现病史 患者，男，57岁。因上腹部持续性疼痛2 d于2015年5月31日入院。患者诉于昨日进食后突然出现上腹部持续性疼痛，阵发性加重，与无明显相关，伴大汗、乏力、腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无血尿，无胸闷、气短，无心前区疼痛。为求进一步诊治入院，门诊以“腹痛原因待查”收入我科。病程中，患者饮食、睡眠差，大小便如常，排气尚可，体重无明显变化。

既往史 患者高血压病史20余年，血压最高达160/120nmaHg，平时口服波依定（1片/d），血压控制尚可。无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

查体 T37.9qC，P80次/min，R17次/min，BP 140/90 mmHg。意识清楚，查体合作，痛苦面容。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心率80次/min，律齐，未闻及明显杂音及额外心音。腹平坦，腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿，神经系统未见阳性体征。

辅助检查 自带2015年5月31日本院检查结果，血细胞分析：白细胞10.81×109/L，中性粒细胞百分比47.20%；尿液分析：尿蛋白（+），尿葡萄糖（+）；肝胆脾CT平扫：未见明显异常。

入院诊断 腹痛原因待查。

第1次查房（入院第1天）

住院医师 汇报病历如上。

主治医师 患者因突发上腹部疼痛为主要临床表现，疼痛持续不缓解，结合症状、体征及现有辅助检查，应考虑与下列急腹症相鉴别。

急性胰腺炎 患者多有持续性上腹部疼痛，上腹正中或左上腹部多见，伴恶心、呕吐、发热等症状，体征与病情严重程度相关，可完善血淀粉酶等检查后明确。

胆石症和急性胆囊炎 患者多有上腹部疼痛，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy征阳性。B超或CT可明确。患者入院时自带肝胆脾CT未见明显异常，可除外本病。

急性肠梗阻 患者以腹痛为主要表现。伴恶心、呕吐，但排便、排气尚可，查体示肠鸣音正常，考虑此病可能性不大，必要时可通过立位腹平片明确。

消化道穿孔 可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体。患者入院时查体示肠鸣音尚可，且查体仅有压痛，无腹膜炎体征，考虑此病可能性不大。

心肌梗死 结合症状、体征，考虑急性心肌梗死可能性不大，可完善心电图、肌钙蛋白等协助鉴别。

泌尿系结石 患者既往无泌尿系结石病史，此次突然发病，无血尿，查体示双肾区无叩痛。尿常规示尿隐血阴性，考虑该病可能性不大，可查泌尿系彩超进一步明确。

针对该患者，建议完善便常规、生化全项、心电图、肌钙蛋白、泌尿系彩超等检查，以明确指导进一步诊断及治疗。第2次查房（入院第2天）

住院医师 患者仍有腹痛，进食后明显，较前无缓解，有腰背部放射痛，排便、排气尚可。查体：T36.5℃，P 85次/min，H 20次/min，BP 130/80 mmHg。意识清楚，痛苦面容。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心率85次/min，律齐，无杂音。腹平坦，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min，双下肢无水肿。

辅助检查回报：①泌尿系统彩超：右肾钙化灶，前列腺增生伴钙化

②急诊糖渗+胰腺功能：肌酐121 mmol/L，脂肪酶310 U/L，葡萄糖8.76 mmol/L，余未见明显异常。③急诊肌钙蛋白10.012 ng/mL。

主任医师 引起急性腹痛的疾病较多，腹腔内各脏器毗邻，临床表现复杂、多变，再加上不同患者对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分患者难以作㈩诊断。而且急腹症是一个变化多端的复杂过程，同一疾病在不同条件下临床表现差异很大，不一定都符合书本上的典型描述，所以不要满足于教科书上对疾病的认识，要注意连续观察和随诊，详细询问病史及全面查体，在发展变化的过程中去鉴别疾病，而且腹痛涉及多学科的病变，不能仅仅拘泥于消化科的急腹症。

本例患者入院时以突发上腹部疼痛为主要临床表现，发病急，予以对症治疗后，症状无缓解，急诊胰腺功能出血淀粉酶正常，急性胰腺炎可除外。患者泌尿系彩超示未见明显异常，尿常规示尿隐血阴性，查体示双肾区叩痛阴性，泌尿系结石可能性不大。心电图示未见动态改变，且肌钙蛋白未见异常，心肌梗死暂可除外。患者既往有高血压病史，血压控制差，且腹痛部位由上向下发展，现向腰背部放散，建议查D-二聚体、腹主动脉造影检查明确有无动脉栓塞或主动脉夹层可能。

后记

完善腹动脉CTA检查：主动脉夹层m型；左肺下叶炎症；左侧胸腔积液。血浆D-二聚体：15.10 mg/L FEU。后请血管外科会诊，转至血管外科，在全麻下行主动脉夹层动脉瘤腔内修补术，术后症状好转出院。

专家点评

急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹痛为主要临床表现的一组疾病的统称。除外科疾病外，一般涉及临床诸多科室，例如消化、心内、妇产等。急腹症因发病急、病情进展快，因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断是非常重要的。

主动脉夹层发病急、预后差，且临床症状多变，缺乏特异性。本病的临床表现取决于主动脉夹层动脉瘤的部位、范围和程度、主动脉分支受累情况。

主动脉夹层根据夹层的起源及受累的部位分为3型。主动脉夹层Ⅲ型病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。本例患者以突发上腹部疼痛为主要临床表现，这类以腹痛为首发症状的主动脉夹层患者在临床上极易误诊、漏诊。由于病变在腹主动脉及其大分支，影响了腹部器官的供血出现可能类似急腹症的表现。需与急性胰腺炎，胆石症、消化道穿孔等急腹症相鉴别。主动脉夹层引起腹痛的机制为形成的主动脉夹层向T1～S1脊神经支配的部位放散，引起上腹部疼痛，当动脉真腔受压引起心脏、肠缺血时也可引起上腹部疼痛。该患者发病后腹痛持续不缓解，不是急性心肌梗死所能解释的，临床表现，对长期高血压患者，尤其血压控制不佳患者，如出现突发剧烈腹痛，持续不缓解，即使无胸背部撕裂样疼痛，也应考虑到主动脉夹层可能，早期诊断及治疗是降低病死率的关键。

综上所述，急腹症的诊断学热莨惴海一定要提高警惕，以防止严重疾病的发生。深入理解急腹症的症状和体征特点，并利用病理生理学知识综合分析，真正掌握急腹症的特点，在对瓤聘雇唇行诊断时，详细询问病史及全面体格检查十分重要，还应密切观察病情变化，复查相关辅助检查，避免漏诊、误诊的情况发生。急腹症的正确诊治需要长期的临床经验及反复的思考，也需要高度的责任心。