脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗现状

【摘要】 脊髓损伤后尿潴留的发生率较高，且治疗方法很多，笔者将近年来治疗脊髓损伤后尿潴留的非手术治疗方法进行综述，探讨有关神经源性膀胱治疗的临床路径及评价方法。

【关键词】 神经源性；膀胱；康复；治疗

神经源性膀胱是指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，包括尿潴留、尿失禁，可导致患者泌尿系感染、结石、肾积水，严重者可造成肾功能不全甚至死亡，此原因造成截瘫患者死亡位居首位。

SCI患者由于神经环路(脑桥排尿与骶髓排尿中枢间的神经通路.额叶皮质运动区与神经核间的感觉及运动束)遭受损伤，导致其发生逼尿肌反射亢进、逼尿肌无力、逼尿-括约肌不协同等异常，形成神经源性膀胱［1］。

据有关资料表明，我国脊柱损伤发病率为每年25~35/10万人，其中1/7~1/6伴有脊髓损伤，故我国每年将递增5万名以上新的截瘫病例［2］。如此不断增加的脊髓损伤患者给国家及社会带来了严重的经济和社会问题。因此，重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对于提高患者的生存质量，降低死亡率具有十分重要的意义。

神经源性膀胱在急性脊髓损伤后早期，一般表现为完全尿潴留，适合于留置导尿，但当进入脊髓休克恢复期时，应该采用各种康复治疗方案进行积极干预，常用的康复治疗方案包括：膀胱功能训练、电刺激、磁刺激、针灸治疗等。

1 膀胱功能训练，也称为膀胱控制训练，是一个系统的训练康复治疗,包括：建立饮水排尿规律，结合无菌间歇导尿建立膀胱的充盈、排泄规律；寻找触发点建立低级反射，促进患者自主排尿；通过手法增加腹压以及膀胱内压，帮助排尿更加彻底，使患者排尿顺畅、残余尿量减少，从而降低泌尿系统感染复发的频率［3］。

1.1 规律的饮水计划 要求患者晨起至20:00每隔2 h饮水200~250 ml，若饮入流质，如粥、汤、果汁等，需要减去相应分量的饮水。20∶00后不再饮水［4］。患者平均每天总入液量限制在2000 ml左右。

1.2 无菌间歇导尿 间歇性导尿是由Guttmann于1974年提出［5］。一般情况每6 h导尿一次，每次尿量不超过400~500 ml，而且膀胱内压不得超过40 cm H2O，残余尿量

1.3 寻找触发点 利用刺激逼尿肌排尿反射的触发点来促使排尿，如叩击耻骨上区，挤捏，牵拉摩擦，牵拉括约肌，以促使出现自发排尿反射，激发膀胱逼尿肌反射性收缩和外括约肌松弛。

1.4 手法运用 ①Valsalva屏气法：患者取坐位，腹部放松，身体前倾，屏气增加腹压，可同时双手抱住膝部或大腿，防止腹部膨出而使腹压下降。此法慎用于心脏病患者。②Crede手压法：双手拇指置髂嵴部，其余手指在耻骨上用力挤压下腹部，也可凹握拳挤压，将膀胱内尿液压出。此法不可与Valsalva屏气法合用。

学者［6-7］采用间歇导尿观察脊髓损伤后神经源性膀胱的膀胱容量、残余尿和实验室检查指标，发现应用间歇导尿可使神经源性膀胱近似于生理状态，减少尿路感染机会。

2 电刺激

电刺激对膀胱功能的调节主要是通过调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性实现的，目前人们所形成的共识是通过电刺激调节骶神经可导致骶反射和协调的恢复，然后改善症状［8-9］。目前有学者采用尿失禁治疗器［10］或电刺激骶神经结合视觉反馈［11］治疗治疗神经源性膀胱患者，治疗后患者24 h平均排尿次数、平均漏尿次数及残余尿量均随治疗时间推移呈下降趋势。其中以漏尿次数的减少变化明显,或者能在缩短治疗时间上取得了满意的疗效。

3 针灸疗法

中医辨证认为，脊髓损伤后尿潴留属于中医的“癃闭”范畴，跌仆损伤，瘀血阻滞，督脉受损致阳气不足，膀胱气化失利，故排尿障碍［12］。采用针法或灸法能振奋阳气，培肾固元，行瘀化滞，从而达到气化膀胱。常用的有电针疗法、单纯灸法或针灸结合等。

3.1 电针疗法 电针直接刺激骶神经根所传出神经，被动引起逼尿肌及膀胱内括约肌肌肉节律的收缩和舒张运动，有利于排尿反射的形成［13］,使排尿中枢发放冲动下行至膀胱，支配逼尿肌及括约肌，促进二者协调运动完成排尿反射［14］。学者采用腰骶部穴位［14］或小腹部穴位［15］，如八、会阴、或关元、气海等，术者手下有沉紧感时，通以电针仪，波形为连续波，疗程结束后观察患者的膀胱容积、压力，及膀胱残余尿，治疗后膀胱平均残余尿量，较治疗前显著减少。

3.2 灸法 艾灸具有温阳补气、温经通络、消瘀散结、补中益气的作用。应用艾灸疗法，借艾火的纯阳热力和药力给人体以温热性刺激，使温热之气由肌表透达经络，有效地改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，使内外括约肌功能协同，从而逐步达到自主排尿。学者［16］采用艾灸小腹部上的穴位如气海、关元穴为主，或者以中极、曲骨穴［17］热敏灸治疗。

3.3 针灸结合 针灸治疗可有效地改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，使内外括约肌功能协同，从而逐步达到自主排尿。学者［18］采用针灸结合方法治疗脊髓损伤后尿潴留，取穴百会、关元、中极、三阴交(双)、八(双)、足三里(双)针刺，再对关元、中极穴施以雀啄灸，37例患者经针灸治疗后，临床治愈25例，有效8例，无效4例，总有效率为89.19％。

4 小结

脊髓损伤患者的排尿功能障碍一直是国内外研究的焦点课题［19-20］。一旦脊髓损伤后任何方法都不能使其引起的神经源性膀胱重新变成正常的膀胱，对于神经源性膀胱治疗的目的，只是希望改善其功能状态，变成容易控制或可以控制的反射性膀胱。因此泌尿系统的管理直接影响到患者生命的维持［21］。

SCI后神经源性膀胱的治疗方法多种多样，综合治疗效果较好。针对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗，任何一种治疗方法都应以“低压储尿一控尿一低压排尿”为治疗原则，达到低感染率，较低的早期和晚期并发症，并能维持代谢的平衡和防止肿瘤的发生。

参 考 文 献

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