护理干预对急诊经皮冠状动脉介入术的影响

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)07－0154－01

【关键词】：心肌梗死；急性；急诊；经皮冠状动脉介入术；护理

急诊冠状动脉介入(PCI)诊断和治疗能尽快地明确病变血管的位置、性质及程度，在心肌严重缺血坏死前使闭塞血管再通，恢复缺血心肌供血 挽救濒死的心肌或缩小梗死面积，是目前急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗最有效的措施，具有创伤小、安全、成功率高、病人易接受等优点。但病人对此检查、治疗效果存有怀疑、恐慌和焦虑心理，会使检查、插管困难，甚至产生心律失常、术中及术后低血压、心绞痛等严重的并发症［1］我们自2010年1月-2012年1月对急性心肌梗死急诊PCI手术患者进行了围术期护理干预，使患者能顺利地接受手术治疗并得到康复，现初步总结如下。

1 临床资料

2010年1月-2012年1月，因AMI行急诊PCI治疗的患者共62例，其中男54例，女8例，年龄38—80岁。冠状动脉病变部位：右冠脉37例，左前降支20例，左旋支5例。病变程度为完全闭塞，个别为90％-95％狭窄。所有患者均符合以下条件：(1) sT段在2个或2个以上肢体导联抬高>0．1mV，或在相邻2个或以上胸导联抬高>0．2 mV； (2) 缺血性胸部闷痛／绞痛>30 min，含服硝酸甘油或消心痛症状不能缓解； (3) 胸痛发作至入院时间均

2 护理干预

2．1 术前心理干预 AMI患者多突发起病，对疾病及介入诊疗知识的缺乏，常伴有胸痛、胸闷．甚至濒死、窒息感，对环境感到陌生，舒适状态改变等，使患者感到焦虑、恐惧。在对AMI患者实施抢救的过程中，通过交谈、询问、观察等方法评估患者的心理状态，护士要积极的做好心理疏导工作，及时向患者及家属提供疾病治疗的相关知识，并解释急诊PCI的目的、及其迫切性、必要性、安全性，简单介绍手术方法及其配合，介绍手术成功实例，增强患者安全感和对手术的信任度。减轻不良的心理反应，避免患者因精神紧张导致交感神经兴奋引起心率加快而诱发冠脉痉挛，使病情恶化。指导术中及术后的注意事项，指导术后床上排便方法，必要时给予术前留置导尿。急诊PCI后带有动脉鞘管，还有心电血压监护系统，有的患者还需要临时起搏，必须取得患者及家属的积极配合，以利康复。

2．2 术中监护。热情接待、主动交谈、耐心倾听，初步建立良好的护患关系；减少患者陌生感，缓解紧张情绪；协助摆好患者及电极安放，以确保术中能清晰显示各个部位的造影图像；护士熟悉整个手术程序，因为导管的机械刺激和造影剂对心肌的不良反应可加重心肌缺血，容易诱发各种心律失常，因此在术中严密监测生命体征，病人意识，及时询问病人的感受，以便及时发现病情变化，为采取急救措施赢得时间。本组3例出现心室颤动，立即行非同步直流电除颤300 J转复为窦性心律。其余均未出现恶性事件。

2．3 术后监测及指导

2．3．1 心电血压监测 急诊PCI是治疗AMI的最有效方法之一，但冠脉急性闭塞是其最严重的并发症，多发生在术后24 h内［2］，术后严密监测心率、心律及血压变化，密切观察患者神志、面色以及伴随症状。若患者主诉心前区疼痛、气促等，立即报告医生，观察心电图sT-T的变化情况。对心律失常、心绞痛或血压下降等患者，应适当延长监测时间。低血压可引起重要器官血液循环供应不足，易导致PTCA术后支架内血栓形成，故应严密观察血压，并及时记录，根据血压调整血管活性药和输液滴数。

2．3．2 IABP护理主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloonpump，IABP)泵可使心输出量增加10％ 一20％ ，收缩压降低，舒张压升高，结果心肌耗氧量减少，供氧增加，缺血改善［3］。本组有6例患者因AMI并发心源性休克、心力衰竭、低血压而进行IABP支持治疗。护理时观察反搏机运作情况，并每小时记录1次心率与反搏比、反搏压、舒张压、平均血压，每30min用肝素稀释液冲管1次，观察穿刺点、足背动脉搏动，肢体温度、颜色、尿量，记录尿量。术肢制动，预防气囊移位，但为使病人更加舒适，可对病人进行适当的侧身，但术肢必须保持直立。

2．3．3 临时起搏器护理安装临时起搏器后，严密观察起搏器运作情况，注意心率与起搏频率是否一致，起搏信号有无脱落［4］，穿刺点有无出血血、渗血，敷料是否干燥、清洁，因术侧肢体仍保留静脉鞘管，所以切勿曲屈术肢髋关节，术后卧床24—48 h，协助患者生活护理，给予留置导尿，并嘱患者不要用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，必要时给予止咳药以防止震动而致电极脱落 ，起搏器无电时及时更换，本组有2例患者在手术前安装临时起搏器保护。

2．3．4 动脉鞘管的护理 穿刺侧肢体制动，严禁髋关节曲屈，以防动脉鞘打折或脱出血管，引起穿刺部位大出血。特别注意术后6 h拔动脉鞘管时有无迷走反射导致低血压。拔管前留置导尿，并做好解释工作，使患者能轻松接受，主动配合；拔管前排空膀胱，暂停血管扩张药；拔管过程中多与患者交谈，转移注意力；拔管时，鞘管退出动脉后再按压；指压力度为既能压迫止血又能扪及足背动脉搏动为宜。本组有1例患者出现头晕、恶心、出冷汗、四肢冷、心率慢、血压下降。发生在拔管压迫10 min内，阿托品0．5 mg静推， 30 min后患者症状缓解。护士要积极配合医生，备好抢救物品及药物，拔鞘管前后密切监测心率、血压，观察患者面色及表情变化。

2．3．6 应用抗凝剂的护理 术后抗凝治疗非常重要，尤其是肝素应用是否合理是关键。应根据凝血酶原激活时间(ACT)测定结果及时调整肝素用量，使ACT值保持在正常的1-1.5倍；拔管前2 h停止使用肝素，拔管后再继续应用12—24 h。因此，除保证准确及时应用抗凝剂外，还应密切观察患者全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无呕血、黑便，有无意识及肢体活动障碍等。

3 讨论

直接PCI能及时有效地开通IRA，挽救濒死心肌，改善左心室功能，明显降低死亡率。创伤小，手术成功率高，是AMI获得早期再灌注的首选治疗措施。急诊PCI是新近发展起来的一种治疗方法，并有一定潜在并发症，随着择期及急诊PCI的普遍开展，作为心血管专科护士应不断学习，更新知识，熟悉手术适应证及具备有关PCI的理论知识，了解手术过程，对潜在并发症做到心中有数［5］。AMI患者人院后，护士应有意识地为手术做准备，进行有效的护理干预，比如给予静脉留置针时有意识的打在病人的左侧肢体上，方便病人术中应用。只有这样才能为急诊PCI赢得抢救时间，从而使患者平稳度过围术期，在对患者及家属进行健康宣教时应具有科学的态度、严谨的作风，明确护理工作应尽到的责任，避免不必要的纠纷。积极加强术后的护理干预，是保证PCI远期疗效的关键。通过有目的、有计划、系统的宣教，使患者提高认识，自觉按医嘱坚持服药，定期复查，坚持生活有规律，建立健康的生活方式，按照康复锻炼计划实施，从而尽早恢复家庭和社会角色，提高患者的生活质量［6］。

参考文献

［1］ 吴光煜，叶燕梅，陈兰敏．冠状动脉造影病人心理状态调查与分析［J］．护理学杂志，1993，8(5)：225

［2］ 马长生．介人心脏病学［M］．北京：人民卫生出版社，1998．425．

［3］ 黄丽丽，程敏．急性心肌梗死直接经皮冠状动脉腔内成形的术后护理［J］．山西临床医药杂志，2002，11(1)：63．

［4］ 姚景鹏。董慰慈，吕探云．内科护理学［M］．北京：人民卫生出版社，2001：111-123．

［5］ 朱大乔，周秀华，方平，等．急性心肌梗死患者住院期间心脏事件的预后因素分析［J］．护理杂志，2003，20(2)：11-13．

［6］ 万永慧．心肌梗死患者心脏康复的护理研究进展［J］．护理杂志，2005，22(7)：37-38．