三种治疗输卵管性不孕方法的比较分析

[摘要] 目的：比较宫腔镜手术、腹腔镜手术和宫腔镜与腹腔镜联合治疗输卵管性不孕症的临床效果。方法：对我院2004年2月～2006年7月就诊并检查指征输卵管性不孕的患者150例，随机分为3组，每组50例，分别采用宫腔镜手术、腹腔镜手术及宫腔镜与腹腔镜联合手术方式治疗，并记录手术时间、出血量、住院天数、术后宫内妊娠率等数据。结果：通过统计学分析，宫腔镜、腹腔镜联合治疗具有较高的复通率，但在术后妊娠率上与单一宫腔镜或腹腔镜组比较无显著性差异。结论：宫、腹腔镜联合治疗输卵管性不孕具有创伤小、出血少、恢复快、分离粘连彻底、输卵管整形及输卵管复通率高等优点，值得在临床上推广。

[关键词] 输卵管性不孕；宫腔镜；腹腔镜

[中图分类号] R714 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-052-02

不孕症对妇女的身心健康会产生较大的负面影响，不仅能引发婚姻关系的不稳定，而且因不孕症导致夫妻离异而引起的社会问题也越来越多，因此对于不孕症的诊治成为妇科工作者首先要解决的难题。在不孕症患者中，输卵管梗阻是不孕的主要原因之一，多见于继发性不孕症患者[1]。在以往临床上，诊治宫腔和输卵管病因的方法有多种，但都具有一定的局限性。我院从2004年开始对部分不孕症患者采用宫腔镜联合腹腔镜进行诊治，并通过与宫腔镜、腹腔镜单一治疗方式的比较，发现联合治疗术在诊治上比单一手术更为全面准确，值得在临床推广。现将我院2004～2006年采取宫腔镜联合腹腔镜治疗与单一宫腔镜或腹腔镜手术治疗不孕症的情况报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

对2004年2月～2006年7月在本院妇科就诊，经HSG检查证实确定为输卵管梗阻的患者150例，随机分为3组，患者年龄20～41岁，平均(28.5±4.08) 岁，不孕时间2～12年，3组患者的年龄、不孕年限及输卵管梗阻部位构成经统计学分析无显著性差异。患者腹部B超检查无明显生殖器疾病；无急性生殖器及全身感染病史；无严重心、肝、肾等重要脏器疾病；患者检查时间选择在月经干净3～5 d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备常规术前检查，支原体、衣原体等检查均为阴性，无手术禁忌证，在月经干净后3～7 d手术。

1.2.2 宫腔镜手术术前采用宫腔镜进行宫腔检查。患者取膀胱截石位，常规消毒，予2％利多卡因5 ml宫颈旁阻滞麻醉，探明宫腔深度和方向，扩张宫颈管至7号(鞘套外径为65 cm)，选用于5％ 葡萄糖液作为膨宫液，缓慢置入宫腔镜，按先宫底、宫角及输卵管开口，后宫体前、后、左、右壁的顺序检查，退出宫腔镜时观察宫颈管。HSG证实为间质部或峡部梗阻的患者实施输卵管插管术。患者取膀胱截石位，适当充盈膀胱，宫颈麻醉后在B超的引导下置入宫腔镜，在宫腔镜下行输卵管插管疏通术。

1.2.3 腹腔镜手术[2]所有患者采用气管插管和静脉全身麻醉，脐部作10 mm纵切口置入腹腔镜检查盆腔情况，并经子宫向输卵管通液，判断输卵管的通畅情况及梗阻部位。双下腹麦氏点置5 mm穿刺套管，在镜下松解盆腔及输卵管周围的粘连，使输卵管恢复自然弯曲，然后实施输卵管通液术。

1.2.4 联合治疗术[3]患者取膀胱截石位，气管插管全身麻醉，腹腔镜检。再经宫颈置入宫腔镜检查宫腔及行双侧输卵管通液术。先检查宫颈管、宫腔及处理宫腔内病变(有的待腹腔镜术毕再处理)，再找到双侧输卵管宫腔开口插管加压通液(美蓝)。根据患者情况实施以下手术：①输卵管、卵巢及子宫周围粘连松解术。腹腔镜下应用双极电凝或超声刀分离盆腔粘连，恢复输卵管、卵巢、子宫正常解剖位置和游离度，盆腔的其他粘连也尽量恢复其正常解剖形态。②输卵管伞部成形术。宫腔镜下双侧输卵管插管加压通液，使输卵管末端膨胀，仔细辨别伞部并钝性分离和扩张，再用双极电凝轻凝浆膜面，使黏膜面外翻，尽量恢复伞部原状。③输卵管造口术。宫腔镜下双侧输卵管插管加压通液，使输卵管末端膨胀，如伞端粘连变形无法行伞端成形术，在膨胀末端剪开并外翻造口形成“人工伞”。④输卵管疏通术。输卵管间质部或峡部近端阻塞者，在腹腔镜监视下，用通液导管插入疏通，并加压注液，可疏通轻度粘连或组织碎屑栓所致的阻塞。

1.3 输卵管通畅程度的判断标准[4]

①通畅：在推注力很小的情况下注液顺利，药液无返流至宫腔内；②通而不畅：再加大压力的情况下顺利注液，无或有少量的液体返流；③梗阻：逐渐加大压力仍无法推进，液体返流使宫腔液体变蓝色。

1.4 术后处理

输卵管通而不畅者在下次月经干净3～7 d内实施宫腔镜下插管术。对盆腔炎症较明显者静脉应用抗生素约5 d，术后6 h拔除尿管起床活动，进半流质食物。术后当天或术后1 d均排气。术后避孕2个月，门诊随访指导受孕。

1.5 统计学处理

采用SPSS 10对数据进行处理，进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况

所有手术均顺利进行，术后需再次手术的则记录第二次手术数据。3组患者在手术时间、出血量、住院天数上经统计学处理，不存在显著性差异（P>0.05），见表1。

2.2 宫、腹腔镜联合检查输卵管与其他检查方法的符合情况

与宫腔镜下通液术的符合率为83.42％，碘油造影术的符合率为81.78％，均高于一般通液术的符合率，但无统计学意义(P>0.05)。

2.3 输卵管不同部位阻塞经宫、腹腔镜联合手术复通情况

联合治疗组的复通率为88.4%，明显高于单一手术治疗组，经统计学分析，联合治疗组与宫腔镜组和腹腔镜组存在显著性差异（P

2.4 术后妊娠率

术后12个月对所有患者进行随访，对各组术后宫内、异位妊娠情况进行统计学分析，宫腔镜组为24.0%；腹腔镜组为22.0%；联合资料组为28.0%；3组之间无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

不孕症是影响男女身心健康的重要因素，根据调查统计，不孕症中女性因素约占60%，女性不孕症的发病率在3.5%～11.3%。而在众多不孕症患者中，输卵管性不孕是最主要的致病因素，且成增长趋势。如何有效地治疗此类疾病，成为广大医学工作者面临的又一挑战。

宫、腹腔镜联合手术可以通过宫腔镜检查并了解输卵管子宫腔开口情况，检查有无息肉、粘连并处理，并准确置管于输卵管口，插管过程即为疏通过程，加上加压通液，可使输卵管痉挛、炎症渗出物、脱落细胞形成的栓子堵塞或轻微粘连所致的假阳性者得以治疗[5]。通过腹腔镜直视可以判断输卵管的通畅度、梗阻部位、周围粘连的情况，同时予以手术治疗，恢复解剖形态及功能，并观察其再通情况。宫、腹腔镜联合检查输卵管与宫腔镜下通液术和碘油造影术的符合率为83.42％、81.78％ ，可见三种检查方式仍具有局限性。

腹腔镜治疗继发性不孕创伤小，出血少，恢复快，且直视内脏器官更清楚、全面，分离松解盆腔粘连更完全彻底、精确，并能及时判断内生殖器官的病变性质和程度，同时可行手术清除囊肿或包块，并可将输卵管整形再造伞口，恢复输卵管的形态和生理功能。联合宫腔镜检查子宫内膜病变、行输卵管插管，可提高输卵管的复通率，本文50例中，宫、腹腔镜下输卵管复通率为88.4％，比单纯的宫腔镜或腹腔镜治疗好，但在术后妊娠率上，3组未见明显差别，与文献报道[6]有所差别，估计是对术后随访的时间设定过短所致，仍有待进一步研究。

[参考文献]

[1]乐杰．妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2006.416.

[2]蔡培秋．腹腔镜下治疗输卵管性不孕的临床分析[J].海南医学，2006，17(1)：28．

[3]梁占光．输卵管疾病不孕的显微外科手术治疗[J].实用妇产科杂志，1996,12：287．

[4]毛菊芳．输卵管因素不孕的诊断方法及评价[J].实用妇产科杂志，1996， 12：286．

[5]朱桂金，罗丽兰，林华．联合应用宫腔镜与腹腔镜行输卵管插管再通术[J].中华妇产科杂志，1993，28：420-421.

[6]房素萍，臧新军．腹腔镜联合宫腔镜诊治输卵管性不孕52例分析[J].实用妇产科杂志，2001，17：43-44.

（收稿日期：2008-03-20）

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