肱骨近端骨折治疗的进展

摘要：肱骨近端骨折是一种常见类型的骨折，随着我国人口老龄化不断增加，其发生率也在增加，目前国外文献报到发生率约占全身骨折4-5%，其中80―85%为无移位或轻微移位骨折，15―20%为移位骨折大多需要手术治疗。

关键词：肱骨近端骨折 治疗

随着对骨折认识的加深，内固定材料的发展其治疗方法也不断发展改进，许多问题仍需进一步探讨，现就肱骨近端骨折治疗综述如下：

肱骨近端骨折治疗的原则是争取准确复位，坚强的内固定，保持骨折端的稳定性，早期就开始功能锻炼，在决定治疗方案时除考虑骨折移位程度，成角大小，骨折部位和并发损伤严重程度等因素外需要对患者的年龄，全身情况，个体对功能恢复的要求以及医疗技术条件等，进行全面评估做出决策，治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗具有无创口，感染风险小，对骨折块和肱骨头血运破坏小，肱骨头坏死发生率低的优点，对大多数无移位的骨折采用非手术治疗可取得满意效果，有些作者认为移位不超过肱骨干直径50%，成角小于45度都可采用非手术治疗，但也可遗留肩部疼痛，活动受限功能恢复欠佳等问题，具体方法有；闭合复位夹板外固定，颈腕吊带制动，肩人字石膏固定，外展支架固定，骨牵引等。

手术治疗，在骨折成角大于45度，移位大于1cm或超过肱骨干直径50%的患者或有血管神经损者，复位后不稳定或复位失败的患者，开放性的骨折患者，多发创伤的患者都需要采用手术治疗；手术治疗的方法大体包括：闭合复位经皮固定，切开复位内固定，肩关节置换术。

闭合复位经皮固定术，对于骨折可以通过手法复位但是不稳定的骨质良好的患者可以采用C臂下用克氏针，斯氏针，螺钉，空心螺钉。外固定支架固定；它具有固定方便灵活，术野暴露少，组织剥离少，创伤小，并发症少，康复期短、肱骨头坏死发生利率低的优点。外固定架固定，随着手术技术及内固定技术的发展应用已越来越少主要用于开放性骨折污染重或局部软组织损伤重的患者，经皮穿针内固定术的缺点在于可能伤及腋神经和旋肱后动脉，因此Rowles等建议外侧进针应足够远并使肱骨处于外旋位，克氏针针尖部应穿入肱骨头关节面下20mm的内侧骨皮质[1]，此外对骨质疏松患者也存在固定不牢，针眼感染，走针，皮肤刺激等问题。

切开复位内固定可分为钢板内固定和张力带钢丝内固定两种，随着内固定器材的发展和手术技巧的提高，钢板内固定正逐渐被广泛应用，成为治疗肱骨近端骨折最多的一种形式，钢板内固定的器材有传统钢板和锁定钢板，传统钢板为各种常规普通钢板，包括：T形钢板，三叶形钢板，90套管角钢板，管形钢板，钩状钢板等，传统钢板体积大，术中需广泛剥离组织，对肩袖损伤严重，对结节复位固定不准确，不牢固，术后可产生肩峰撞击综合征影响肩外展功能，螺钉松动，骨折再移位，骨不愈合，肱骨头坏死等并发症发生率也很高，显然传统钢板已不再是治疗该类骨折的较好的方法.随着骨折研究的深入AO/ASTF设计出肱骨近端锁定钢板，是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步，此类钢板是根据肱骨近端解剖形状设计，该钢板系统主要的生物力学特点为成角稳定性，通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折整体进行加压，无需对钢板进行精确的朔形，肱骨头端多孔成角，锁定螺钉因不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力，对于纵向应力螺钉不会发生相对于钢板的移位因此避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位，内固定效果相当可靠，术后无需外固定，强度足以进行功能锻炼。张力带钢丝内固定，是利用张力带的原则使造成骨折片分离的力转变为骨折端的压缩力，对软组织的损害较轻微，有利于骨折血运的重建，有利于骨折的早期愈合并允许较早地进行关节功能锻炼，Ilmann等发现对于三部分骨折的治疗效果保守治疗优于张力带钢丝固定技术，而对于四部分骨折张力带钢丝固定技术优于保守治疗[2]。正确地认识肱骨近端骨折的病理改变，提高手术质量采用稳定可靠的内固定以及早期正确的功能锻炼是取得满意疗效的关键。

肩关节置换术，一般认为对骨质较差的三部分骨折，四部分骨折以及骨折脱位和头劈裂形骨折等技术上重建比较困难，股骨头坏死可能性较大的患者可选择性地进行肩关节置换术，对老年患者可行1期肩关节置换，年轻患者尽可能先行切开复位，把关节置换作为一种补救措施。肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和全肩关节置换术。骨折病因，年龄及期望活动度等因子，手术成功的关键在于精确地重建肱骨大结节，保持肩袖的完整和功能以及重建肩峰下滑动机制。人工肩关节置换术后远期结果不仅取决于手术操作成功而且更强调科学而严格的术后康复处理。

1、术后并发症及其预防

肱骨近端骨折的术后并发症，常见的有神经血管的损伤，畸形愈合，不愈合，肩峰下撞击，肱骨头缺血坏死，感染等。进行肩关节置换术后导致的假体松动及断裂，肩关节不稳定，假体周围骨折，异位骨化等.这些并发症不仅可由损伤本身造成也常由不适当的诊断和治疗造成，术前患者适应症的合理选择，术中精细的操作并注意以下几点可减少并发症的发生：1、术中应尽量减少剥离骨折块处软组织，可以降低肱骨头缺血坏死和骨不连的发生；2、复位时尽量恢复结节间沟的平整减少肱二头肌腱腱鞘炎的发生；3，钢板应放置在大结节最上区域以下和肱二头肌沟后方即肱骨近端外侧低于大结节顶点0.5cm处以保证肩关节外展时不发生肩峰撞击【3】；4、老年骨质疏松或局部骨缺损的患者，术中植入自体或异体骨，既能起支撑作用又能增强螺钉的抱拉力，有利于骨折愈合；5、肱骨头螺钉旋入位置应尽量靠下因为前上象限骨质最为薄弱，所以在肱骨头软骨下交界的螺丝钉产生最大的拔出强度，螺丝钉应当置于距离关节面5-10m断端积血避免关节腔感染，粘连，及僵直；7、合理的功能锻炼，术后2--3天进行腕肘关节活动，术后两周肩关节功能锻炼；8、肩关节置换时术中应仔细清理基底周围的软组织以及骨水泥拭干血液，牢固装配。以避免头柄分离，假体松动和断裂；9、术中避免强力外旋上肢，过度扩髓，以及暴力打入假体，可避免假体周围骨折，出现骨折时可选用加长假体或辅以肱骨干环形固定；10、正确放置假体（假体高度，后倾角恰当通常30-40度）和恢复肩关节周围组织（大，小结节正确牢固的重建，肩甲下肌损伤，喙肩弓损伤修复）的张力可避免术后肩关节不稳。

综上所述肱骨近端骨折治疗方法复杂多样，目前尚未形成一个大多数学者都能接受的治疗模式。治疗方法的选择也受到患者个体因素，骨折类型，损伤程度及患者对功能的期望等多种因素影响，临床医生应对诸多因素作出准确的临床评估进一步选择合适的治疗方案才能获得较满意的治疗效果。

参考文献 ：

[1] Rowles DJ，MOGrory JE，Percutaneous pinning of the proximal part of the humerus An anatomic study ，JBone Joint sury Am，2001；83（11）：1695--1699.

[2] Ilchmann T，Ochsner PE ，wingstrand H，etal，Int orthop ，1998；22（5）：316-320.

[3]黄公怡 王晓宾 肩关节置换术的应用及并发症预防[J]中华骨科杂志？2002，22（4）252.