肱骨外科颈骨折的治疗进展

【摘要】肱骨外科颈骨折是临床一种十分常见的骨折，对于该类骨折的治疗方法众多尤其是对于粉碎性及不稳定性近端骨折的治疗方法一直存在众多的争议。目前，临床上对于不同的骨折类型、身体状况选择不同的治疗方式和固定器材尚未达到统一。近年来，随着手术技术的不断发展，已经趋向于微创手术，其有效减少了骨坏死的发生，但是在稳定性方面仍存在一定的不足，进而可能会影响骨折患者早期功能康复。目前。临床上采用的各种治疗方案均有一定的利弊，由此，制定一种微创且安全有效的、经济、操作简单的治疗方案是广大医师和学者致力研究的重点和热点。

【关键词】肱骨外科颈骨折；治疗进展；综述

肱骨外科颈骨折主要发生部位为胸大肌止点以上到大小结节以下为临床关节外骨折之一，约占全身骨折4-5%，多发于青少年和老年，青少年骺板相对较薄弱且活动能力增强等致骨折，多为Satler-harris II型骺损伤，老年骨折患者多于骨质疏松相关[1]。临床治疗从保守到手术治疗有众多的方案，治疗的原则为争取骨折早期解剖复位、保留肱骨头血运、合理的固定、早期功能锻炼、减少肱骨头坏死和关节僵硬等不良时间发生。现将近年来临床治疗该类骨折情况综述如下。

1肱骨外科颈骨折分型

正确的骨折分型能明确反映患者骨折的损伤程度，对于治疗方案的确定以及预后的评估具有十分重要的指导意义。目前，肱骨外科颈骨折分型应用最普遍的为1970年Neer根据骨折部分和相互之间的移位程度分类即Neer分型[2]。Neer将肱骨近端分为肱骨头、小结节、大结节、肱骨干提出四部分骨折概念分类法，其主要依据骨折移位的程度即移位>1cm或畸形>45°为标准分类。具体而言，I型：肱骨近端骨折只要尚未超过上述的移位标准则提示骨折部位尚存在一定的软组织附着和连接，保持一定的稳定性，属一部分骨折，为轻度移位骨折；II型：某一主骨块和其他三部分存在明显的移位或者成角骨折，属于两部分骨折；III型：两个骨折块彼此间以及另外两部分见存在明显的移位，属于三部分骨折；IV型：肱骨上端四个主要的骨折块间均存在明显地移位，形成各自分离的骨块，肱骨头呈游离状态并无血供。

2肩关节功能评价

目前国内外主要采用neer和Constant标准[3]对骨折患者治疗后功能恢复、日常活动能力等近远期疗效进行评价。

Neer评分标准，采用100分计，其中解剖位置（10分），活动范围（25分），功能（30分），疼痛（35分），其中优≥90分，满意为80-89分，不满意：70-79分，失败

3治疗方法

3.1非手术治疗-闭合整复外固定临床对于NeerI、II型稳定性尚可的肱骨外科颈骨折患者多建议采用非手术即闭合整复外固定治疗，根据临床统计资料显示，约有80-85%肱骨外科颈骨折患者均为无移位或者轻度移位骨折，经过非手术保守治疗均可达到良好的疗效。临床上目前应用最广泛的外固定术为连肩夹板和U型石膏外固定，疗效十分显著，但是对于NeerI、III、IV型肱骨外科颈骨折，即使应用C臂X线透视机提高骨折复位的成功率，但是对于维持复位存在一定不足，极易发生移位和畸形，严重影响外观以及功能，另外，固定的操作也十分复杂繁琐，尤其是粉碎性骨折患者在复位固定后极易发生肱骨头缺血坏死等不良结局，由此，NeerI III、IV型肱骨外科颈骨折不建议采用非手术保守治疗，要早期确定合理的手术方法进行治疗。兰彬通过闭合复位后应用外展支架外固定治疗该类骨折取得了满意的效果，董克芳等采用双垂直牵引术配合自制的塑形加班外固定治疗肱骨外科颈骨折患者85例，疗效满意。周康等在治疗该类骨折患者是采用尺骨鹰嘴牵引为主，并结合复位和夹板加压垫外固定的方法，取得了令人满意的效果。

3.2手术治疗-切开复位内固定方法概述

3.2.1钢板固定近年来，随着医疗技术不断发展，对于骨折治疗技术也有很大的进步，肱骨近端锁定钢板（LPHP）固定就是其中之一，该手术方法虽然存在手术暴露广泛的缺点，可能进一步损伤邻近的软组织，破坏其正常血运，增加肱骨头缺血坏死或者骨折不愈合等不良事件的发生率，但是其为内固定提供最大限度的稳定性。PHP适用于骨质疏松性骨折内固定，其根据患者肱骨近端的解剖性状设计，具有体积小和稳定性高等优点，同时其利用锁定螺钉的成角稳定性以及在肱骨头上三维分布的特点，能达到牢固固定的治疗目标，即使复杂骨折患者位于钢板四周的缝合孔也能穿过环扎钢丝或者缝合线，吸收旋转肩袖的张力，提高稳定性，有助于患者的早期功能恢复[4]。LPHP固定和普通、叶型钢板相比具有更高的抗剪切稳定性。

3.2.2髓内钉固定Lin采用带锁髓内钉内固定法治疗27例NeerIII患者，结合为期2年的随访结果，患者均骨折愈合，其中21例Neer平均评分为87.5分，优良率为77.78%，由此，认为带锁髓内钉对于Neer III、IV型，尤其是伴有肱骨干骨折患者是一种疗效显著的治疗方式。髓内钉固定应用于肱骨外科颈骨折的优势体现于微创、最大限度保留断端的血供。通过螺旋刃锁定进而实现角稳定的改良式带锁髓内钉固定，和普通带锁髓内钉相比较，极大程度增加了内固定物的接触面积，减少或者避免骨小梁劳损。Parsons等在治疗移位和不稳定型肱骨外科颈骨折患者60例时采用Polarus钉，除了其中2例患者由于摔倒导致髓内钉从大结节脱出需要取出之外，其余患者均获得坚强愈合。

3.2.3闭合复位经皮穿针固定闭合复位经皮穿针固定术时近年来发展的一种疗效显著的微创技术，此手术方式能减少或者避免过多剥离和破坏骨折周边的软组织，有效的改善患者的预后，预防出现肱骨头缺血坏死，牢固稳定，有利于患者术后早期功能恢复锻炼。根据临床实践经验，广大医师均认为中空加压螺纹钉目前最为理想的方式，其具有固定断面且加强稳定性的优势，断面产生适当的压应力，有利于骨折端的紧密接触，明显缩短了骨折的愈合时间。能让患者术后早期进行肩关节功能锻炼，快速恢复关节功能，降低并发症的发生率。其和钢板内固定相比，不需要切开组织，微创，已经广泛应用于临床。

3.2.4人工肩关节置换术肩关节置换术分为全肩和半肩置换术两种，半肩置换术又被称为肱骨头置换术，全肩置换术在半肩置换术的基础上再将关节盂假体植入。目前临床治疗过程中半肩关节置换术应用较为广泛，而全肩关节置换术只有在一些特殊情况下如关节盂磨损、肩关节退行性变、关节盂发育不良等才会考虑。目前众多学者一致认为人工肩关节置换术是治疗NeerIV骨折患者的最好的方式。为了防治结节移位、骨折愈合不良，在手术过程中修复结节部是十分有必要的。当骨折不愈合或者切开复位内固定失败时，人工肩关节置换术是一种补救的方式。该手术能有效地减轻患者的疼痛，但是在术后对肩关节的活动具有一定的限制[5]。目前，肩关节置换术还不够成熟和完善，仍存在众多的并发症，在手术失败后无良好的补救措施，还需要进一步深入的研究。

4小结

目前，临床治疗肱骨外科颈骨折的方式较多，但是在实践中要结合患者的实际情况制定个性化针对性治疗方案。无移位的肱骨外科颈骨折患者采用夹板和石膏外固定保守治疗，效果显著，应该作为其首选的治疗方法，闭合复位中空加压螺纹钉内固定对于治疗新鲜的不稳定骨折疗效显著，微创，应该作为首选；钢板内固定对于陈旧性和移位的粉碎性骨折是目前临床唯一的治疗方法。在治疗方案的选择过程中，尽量选用微创手术，结合中西医两方面的优势，根据患者的实际情况，制定出一套安全、经济、简单、微创的有效治疗方法，此仍是目前需要致力研究的方向。

参考文献

[1]余文君，田纲，潘华，等.肱骨外科颈骨折的治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（4）：39-41.

[2]刘亚东.肱骨近端骨折的治疗进展[J].湖北医药学院学报，2012，31（5）：435-438.

[3]臧晓娟，朱振明.肱骨外科颈骨折的非手术治疗进展[J].中国民族民间医药，2011，20（5）：73，79.

[4]古波.老年性肱骨外科颈骨折的治疗进展[J].中国医药指南，2012，（34）：85-86.

[5]殷春芳.肱骨近端骨折治疗进展[J].河北医学，2008，14（1）：106-109.