经皮肾镜碎石联合钬激光内切开术治疗65例输尿管上段结石并狭窄

【摘要】 目的：探讨经皮肾镜碎石联合钬激光内切开成形术治疗输尿管上段结石并狭窄的方法与疗效。方法：回顾性分析2008年6月-2012年6月本院收治的65例输尿管上段结石并狭窄患者的临床资料，男36例，女29例。年龄27～68岁，平均52岁。结石直径0.6～2.1 cm，平均（1.2±0.2）cm，合并肾积水2～6 cm，平均（3.5±0.2）cm。应用经皮肾镜碎石取石联合使用钬激光内切开成形术治疗。统计分析术后并发症、结石清除率及肾积水、肾小球滤过滤变化情况，对比手术前后IVU造影及CTU检查结果情况。结果：B超定位下65例手术均成功完成，清石率98.35%，无术中、术后大出血，无发热及其他重大并发症发生。术后随访6～36个月，平均12个月。肾积水明显减少56例，肾积水无明显变化9例，行输尿管镜下内切开术术后好转。术后患者IVU或者CTU肾显影改善。术后肾小球滤过滤由（15.2±5.9）mL/min升至（25.8±9.3）mL/min。结论：经皮肾镜联合钬激光治疗输尿管上段结石并狭窄是输尿管上段结石并狭窄安全有效的方法。

【关键词】 经皮肾镜取石术； 钬激光内切开成形术； 输尿管上段结石； 输尿管上段狭窄

微创经皮肾镜取石术和钬激光内切开成形术治疗泌尿系结石及尿路狭窄，因其创伤小、手术时间短、术后恢复快、效果理想等特点，目前已经成为治疗肾、输尿管结石、狭窄的重要方法，但是将二者结合起来治疗输尿管上段结石并狭窄，目前国内并不多见。2008年6月-2012年6月本院收治的65例输尿管上段结石并狭窄患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年6月-2012年6月本院收治的65例输尿管上段结石并狭窄患者的临床资料，其中男36例，女29例。年龄27～68岁，平均52岁。左侧30例，右侧35例。全部患者均为单侧狭窄并结石，伴有不同程度患侧肾积水，42例因腰部胀痛就诊，23例健康体检时发现。结石直径0.6～2.1 cm，平均（1.2±0.2）cm。合并肾积水2.0～6.0 cm，平均（3.5±0.2）cm。输尿管狭窄长度1.5 cm者4例。

1.2 手术方法

1.2.1 术中 全麻后，先取截石位，患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管成功后，改俯卧位，腰部垫高。彩超引导下于第11肋间或者12肋下肩胛线至腋后线之间，将穿刺针穿刺入肾中上盏，引入导丝，建立通道。用瑞士EMS4清石碎石系统，将输尿管上段结石清理干净，拔除输尿管导管。

1.2.2 术后 结石清除后，探及UPJ及输尿管上段，可见明显狭窄环。置入斑马导丝，沿导丝在输尿管后外侧方向纵行劈开狭窄段全层，切割范围为狭窄段全长略过1～2 mm，其深度为输尿管壁全层直达输尿管周围脂肪，使肾镜向下进入正常输尿管内。在导丝引导下置入2根5 F的DJ管或者1根7 F的DJ管。退镜后置入肾造瘘管，夹毕1 d后放开。术后每2～3个月更换双J管一次，内镜下观察狭窄段-输尿管的愈合情况。留置时间3～6个月。拔管后每3～6个月行IVU或CTU检查，了解输尿管狭窄及积水情况。

1.3 疗效判定标准 术后3～6个月拔除双J管后复查B超、IVU或CTU，疗效评价标准：（1）治愈，腰痛症状消失，肾积水明显减轻，结石清除，狭窄消失；（2）好转，症状好转，肾积水减轻，结石清除或残石

2 结果

65例经皮肾镜取石术和钬激光内切开成形术成功，手术时间为25～70 min，平均手术时间32 min。术后均有不同程度血尿，无邻近重要脏器损伤，无尿瘘发生，无术中、术后大出血，无发热及其他重大并发症发生。平均随访时间6～36个月，平均12个月，清石率98.35%。肾积水明显减少56例，肾积水无明显变化9例，行输尿管镜下内切开术术后好转。拔除输尿管支架后ECT检查示患侧GFR为（25.8±9.3）mL/min，较术前（15.2±5.9）mL/min显著改善。术后患者IVU或者CTU肾显影较术前改善，造影剂于输尿管通过良好。其后IVU检查结果与首次复查近似，随访期内未见复发征象。输尿管支架管留置时限2～6个月，平均留置时限5.4个月，置入及拔除顺利。

3 讨论

传统的开放手术治疗输尿管结石、狭窄，手术创伤重，术后恢复慢，并发症发生率高。近年来，随着微创泌尿外科技术和设备的发展，有多种方法用于治疗输尿管结石及狭窄[1]。

在处理结石方面，经皮肾镜碎石取石系统有显著优势，EMS系统碎石取石效率高，且残留结石率也明显下降[2]。尹继云等[3]报道利用PCNL术治疗复杂性上尿路结石523例，其中480例一期取尽结石，清石率91.8%。钬激光控制精确，可以切割、止血，热损伤范围小，已经在腔内泌尿外科领域得到广泛应用[4]。自从1997年开始有钬激光内切开成形术治疗输尿管狭窄的报道之后，国内外有大量此种手术方法的成功报道。可以治疗肾盂输尿管连接部狭窄，原发梗阻性输尿管，单纯的输尿管狭窄以及尿流改道手术后的狭窄，经过许多的临床验证，输尿管钬激光内切开成形术加输尿管支架管置入术是治疗输尿管狭窄安全、有效、微创的方法[5-8]。

在应用经皮肾镜联合钬激光内切开成形术治疗输尿管上段结石并狭窄中应注意以下问题：（1）取石技巧很重要，操作中要时刻保持视野清晰，对于小的结石，可以直接用超声系统将其粉碎、吸出；对于较大的结石，先使用气压弹道将较大结石击碎，接着可用超声系统将粉碎结石吸入收集瓶中。（2）狭窄段长度是影响腔内治疗效果的最重要因素[9]，笔者认为，长度1.0 cm而2.0 cm，UPJ完全闭锁或异位血管压迫造成梗阻的病例，目前倾向于首选腹腔镜Anderson-Hynes离断肾盂成形术[10]。（3）大出血是腔内切开术最危险的并发症，术中避免大出血的关键是在后外侧方切开，避免在血管搏动处切开。一般选择在外侧，因为输尿管内前方有血管毗邻；沿导丝方向先自上而下切割，待肾镜可以通过后，再改为自下而上切割，范围为狭窄段全长略过1～2 mm；深度为输尿管壁全层，直到见到发亮的编织样或者黄色脂肪样集合系统外组织，说明切割完全[11]。（4）术中安全导丝放置很重要，它可以作为内切开的标志，同时可以利用它放置双J管。（5）手术后需要留置双J管3～6个月。（6）手术后随访，Hibi等[12]进行的平均60.5个月的长期临床随访发现所有术后狭窄发生于术后18个月内，所以术后患者肾形态和功能的检测不必超过18个月。

通过临床应用和观察可得，经皮肾镜联合钬激光内切开成形术治疗输尿管上段结石并狭窄是安全、有效、不易复发的微创治疗方法，应注意充分的术前准备并严格控制适应证。

参考文献

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（收稿日期：2013-07-24） （本文编辑：欧丽）