气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石72例体会

【摘要】 目的：分析总结气压弹道碎石术(URSL)治疗输尿管上段结石的临床应用价值。方法：回顾分析2005年7月～2010年7月我院应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石患者72例。结果：72例患者中49例一次碎石成功，成功率68 %;18例未一次成功，结石均移位于肾内，术中放置双J管，术后全部行体外冲击波碎石治疗成功，6个月内结石均排净；5例因输尿管迂曲入输尿管镜失败改常规开放手术治疗。结论：输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石安全、可靠，对组织损伤小，且随着对输尿管镜气压弹道碎石技术的熟练掌握和改进，手术成功率越来越高，可做为治疗输尿管上段结石的理想的选择。

【关键词】气压弹道碎石术;输尿管上段结石

【Abstract】Objective: To analyze and summarize lithotripsy (URSL) treatment of upper ureteral calculi in clinical application. Methods: Retrospective analysis in July 2005 ~ July 2010, our hospital ureteroscopic pneumatic lithotripsy treatment of ureteral stones were 72 cases. Results: 72 patients in 49 cases of a gravel success, the success rate of 68%; 18 patients without a successful, kidney stones are moved in, double-J tube placement surgery, extracorporeal shock wave lithotripsy line after all the successful treatment, 6 months of stones were drained; 5 cases tortuous ureter into the ureteroscope failed to change conventional open surgery. Conclusion: ureteroscopic pneumatic lithotripsy of upper ureteral stones is safe, reliable, on tissue damage, and with ureteroscopic pneumatic lithotripsy for technical mastery and improvement, increasing the success rate of surgery, can be used as treatment of upper ureteral stones ideal choice.

【Key words】LithotripsyUreteral calculi

【中图分类号】R263 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0215-02

我院于2003年底购入德国狼牌输尿管镜，至今已治愈各类输尿管结石患者三百多例。刚开始由于技术未成熟，只选择输尿管中下段的结石患者行气压弹道碎石治疗。随着经验的积累，技术的熟练和改进，大胆尝试并掌握了气压弹道碎石术(URSL)治疗输尿管上段结石的技巧。2005年7月～2010年7月我院应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石患者72例，取得了满意疗效，我们对此进行回顾性分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1临床资料:本组共有72例患者，其中男性47例，女性25例。年龄22～68岁，平均(34±6.16)岁。左侧输尿管结石29例，右侧输尿管结石37例,双侧输尿管结石11例.其中伴有急性肾功能衰竭2例,合并糖尿病的11例，高血压8例。

1.2 治疗方法:持续硬膜外麻醉，取截石。男性患者需先从尿道插入单腔导尿管以便冲洗液引流，女性患者因其尿道短则无需另插导尿管。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，检查膀胱后再找到患侧输尿管开口，增大冲洗液压力使输尿管开口充分张开后直接入镜。如入镜失败则先插入斑马导丝，导丝不能入太深，避免将结石向上移位。在导丝引导下置入输尿管镜，发现结石后马上将冲洗液压力调小或关闭。如有息肉或炎性肉芽组织，在不影响视野的前提下先处理结石，避免钳息肉时出血影响视野。置入气压弹道碎石探针(0.8 mm)，启动气压弹道碎石机，从结石的侧边缘开始，逐渐往中心靠，尽量使结石靠近输尿管壁，这样可免使结石在冲击时移动太多。将结石逐一击碎，视情况钳出结石或由患者自行排出。术后常规放置输尿管双J管，留置导尿管。导尿管于术后2d拔除，双J管术后4周拔除。

2 结果

72例患者中49例一次碎石成功，成功率68%；18例未一次成功，结石均移位于肾内，术中放置双J管，术后全部行体外冲击波碎石治疗成功，6个月内结石均排净；5例因输尿管迂曲入输尿管镜失败改常规开放手术治疗。另外18例患者失败的主要原因有：上段结石的近端输尿管扩张结石上移至肾盂，输尿管开口水肿或瘢痕狭窄至输尿管镜无法进入输尿管，以及输尿管迂曲或狭窄等原因输尿管镜无法到达结石。

3 讨论

输尿管镜技术的发展是从1977年Goodman[1]首次报道应用小儿膀胱镜作为输尿管镜观察成人的输尿管开始的，早期由于镜体较大和操作技术不熟练 ,并发症的发生率较高[2]。进入20世纪以来，随着科技的发展，输尿管镜及相关仪器有了不断的改进，非开放手术已经逐渐取代开放手术成为输尿管结石的主要治疗手段。输尿管镜下取石术处理输尿管中下段结石已成为许多医院的首选方法，其结石取净率可达100%，手术时间短，创伤小，显著缩短住院日，具有开放手术无可比拟的优越性[3]。但对于上段输尿管结石的治疗，它的应用却受到许多限制，其主要原因在于不能将结石有效击碎，或结石上移进入肾内，使其结石清除率较下段结石显著降低[4]。我院于2003年底购入德国狼牌输尿管镜，至今已治愈各类输尿管结石患者三百多例。刚开始由于技术未成熟，只选择输尿管中下段的结石患者行气压弹道碎石治疗。随着经验的积累，技术的熟练和改进，大胆尝试并掌握了气压弹道碎石术(URSL)治疗输尿管上段结石的技巧，使手术的成功率不断上升，体会如下：

3.1 入镜是碎石的第一步，可分为沿导丝入镜和直接入镜。找到患侧输尿管口后，可先直接入镜。将输尿管镜对准输尿管口慢慢靠近，当镜头贴紧输尿管口时，视野会变模糊不清，此时嘱巡回护士加大冲洗液压力使输尿管口充分张开，继续向前向上进镜约1cm后慢慢退镜，此时视野会变清且可见隧道样的输尿管。如尝试几次未成功应改插入导丝引导入镜，导丝入输尿管应不超10cm，避免将结石向上移位。入镜后尽量将冲洗液压力调到最小，我院采用输液管接挂瓶，利用液体的势能冲开输尿管口。避免了压力过大，损伤输尿管和冲走结石；

3.2发现结石后，如有息肉，应先将结石击碎，再处理息肉。避免钳夹息肉时引起出血，模糊视野；有时息肉包裹结石，击碎结石时不易移位，而且有很多时候在处理结石的过程中，息肉也会被结石带走；

3.3当发现结石后，不要急于碎石。嘱巡回护士将患者的手术改变：让患者头高臀低位并使患侧侧向健侧，尽量的抬高患侧肾的位置，尽可能减少结石上移。体形瘦的患者比体胖效果好。在调整的过程中一定要缓慢轻柔并随的改变而改变输尿管镜的位置，避免损伤输尿管；

3.4碎石时先从结石的侧边缘开始，逐渐往中心靠，尽量使结石靠近输尿管壁，此位置可免使结石在冲击时移动太多;若结石容易移动，则尽量使用单发冲击。出现结石上移时，不能盲目追踪冲击，可适当后退输尿管镜，停止灌注并回抽出水孔，使结石随肾内积液向下流动而下移，待结石再坠回输尿管;也可用取石钳将结石抓回原部位或以下再次冲击[5]将结石击碎至

3.5术前常规行中段尿培养，如有阳性者则先行抗炎治疗后，再行手术，可避免因输尿管炎症水肿，导致入镜失败损伤输尿管；同时避免了细菌的逆行感染。

随着经验的积累和技术的改进，我们认为输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石安全、可靠，对组织损伤小，且手术成功率越来越高，可做为治疗输尿管上段结石的理想的选择。

参考文献

[1] Goodman TM. Ureteroscopy with pediatric cystoscope in adults[J]. Urology,1977,9:394

[2]Schultz A , KristensenJ K, Blide T, et al. Ureteroscopy: results and complications[J]. J Urol, 1987,137:865 867

[3] Singal RK, Denstedt JD. Contemporary management of ureteral stones [J]. Urol Clin N Am, 1997,24:59-62

[4] Devarajan R, Ashraf M, Beck RO,et al. Holmium: YAG lasertripsy for ureteric calculi: an experience of 300 procedures [J]. Br J Urol, 1998,82(3):342-347

[5] Johnson DB，Pearle plications of ureteroseopy[J].Urol Clin North Am，2004，31(1)：157-171

作者单位：512100 韶关市曲江区人民医院