输尿管上段结石的内镜治疗

(广东药学院附属第一医院泌尿外科，广东广州510080)

摘要：目的：探讨输尿管上段结石的不同内镜治疗方法、手术的适应证、疗效。方法：回顾288例输尿管上段结石的内镜治疗，其中220例采用经尿道输尿管镜气压弹道碎石(uRL)，68例采用经皮穿刺微肾造瘘输尿管镜气压弹道碎石(MPCNL)。结果：经尿道组一次成功率76.4％，经皮肾镜组成功率97.1％。结论：输尿管镜碎石术是治疗输尿管上段结石的一个好方法，可以免去病人开刀的痛苦，但要根据不同的情况选择不同的内镜方法。

关键词：输尿管结石；内镜术

中图分类号：R693

近年来，随着微创技术的发展，ESWL、输尿管镜等技术逐步取代了传统的开刀方法。我院自1998年8月～2005年8月采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗288例输尿管上段结石，取得了满意的疗效。

1．资料及方法

1．1临床资料

本组288例。术前均行B超、IVP检查确诊。男性168例，女性120例，年龄13～92岁，住院3～13d，结石直径0.8～3.0cm，左侧140例，右侧138例，双侧20例，合并肾功能衰竭18例，合并明显肾积水者58例

1．2手术方法

患者采用硬膜外麻醉。经尿道组采用截石位，以STOREF10输尿管镜，顺利插入膀胱，找到输尿管口，先插入斑马导丝为引导，用冲水泵灌注扩张输尿管口。在斑马导丝引导下，边冲水边进镜，顺利到达上段结石部位，退出导丝，插入气压弹道碎石机撞杆，对准结石，将其击碎，再用取石钳将较大结石取出，再在斑马导丝的引导下留置F6双J管一条。术后1d复查KUB，若有结石残留，则加用ESWL。经皮穿刺组采用俯卧位，以c型臂x光机或B超定位，取第11肋间腋后线为穿刺点，先用18G静脉穿刺针向肾盂方向穿入，待有尿液流出后，退出针芯，插入斑马导丝入肾盂或输尿管上段，顺导丝将筋膜扩张器从F8扩张至F16，将F16的Peel-away鞘推至肾盂输尿管连接处，插入F10输尿管镜。用弹道碎石机将结石击碎，用取石钳或冲水将结石取出或冲出，结石取尽后，留置双J管2～4周，留置肾造瘘5～7d，术后1～2d复查KUB，了解是否有结石残留。

1．3统计方法

所有数据均采用x±s表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用X2检验。应用SPSS13.0统计软件进行统计。

2．结果

288例患者中，经尿道治疗组(uRL组)共220例，经皮肾穿刺组(MPCNL组)共68例。经尿道组中168例一次取净结石，52例术后有结石残留，加做ESWL治疗1～2次，结石击碎，拔除双J管后结石排净；经皮肾穿刺组一次取净66例，2例术中部分小结石冲回肾内，术后拔除双J管后自行排除。本研究中28例合并肾功能衰竭者均采用经尿道的方法，术后肾功能均恢复正常。本组病例均未出现穿孔、撕脱、严重出血等并发症。经皮肾穿刺组在手术时间、结石取净率、出血量、住院天数、治疗总费用等方面均高于经尿道组。

3．讨论

3．1手术适应证

输尿管上段结石多数是在肾内形成而后进入输尿管上段的，其主要并发症是引起肾积水，甚至引起肾功能衰竭。腔镜技术已逐渐替代了传统的手术方式，目前95％～98％输尿管结石患者已不必行开放手术治疗。我们认为对于输尿管上段结石采用经尿道输尿管镜碎石的指征是：①合并肾衰者，术中的目的主要是改善肾功能，不必强调取净结石；②结石未引起肾积水或引起轻度肾积水者经两次ESWL治疗无结石排出。采用MPCNL治疗输尿管上段结石的指征：①输尿管上段结石直径＞2.5cm，且合并中重度肾积水者，估计单纯输尿管镜下碎石困难，ESWL效果欠佳者；②合并肾结石者；③经尿道输尿管镜失败，包括输尿管扭曲、狭窄、输尿管口无法找到或找到无法进镜等原因；④输尿结石较大，估计输尿管镜下碎石困难者或结石下方炎肉者；⑤开放手术后残留结石下移至输尿管上段，并保留肾造瘘管者。

3．2手术技巧

经尿道组在进入输尿管口时先插入斑马导丝或输尿管导管为引导，边冲水边进镜，在进境过程中碰到进镜困难时，先插入斑马导丝为引导，同时可以让助手托起患者的腰部，若输尿管狭窄扭曲输尿管镜无法上镜则改MPCNL，这样可避免盲目进镜导致输尿管损伤，在靠近结石时采用头高脚低位，尽量降低灌注压及碎石时采用单发冲击结石以避免结石冲回肾内，在碎石时撞杆一定要对准结石而不要对准管壁以免损伤输尿管壁。经皮组首先要根据IVU选择合适的穿刺点，建立合适的通道，定位早期采用c型臂x机，对患者及手术者的身体有射线损害可能，后来采用B超定位，避免了射线的损害，我们认为选择第11肋间腋后线为穿刺点比较合适，容易穿刺人肾盂输尿管上段，当然若肾积水很明显亦可选第12肋下为穿刺点。若肾积水不明显，可于术前行膀胱镜下逆行插管，向肾内注入生理盐水形成人工肾积水。其次术中要将Peel-away鞘直接植入输尿管上段压住结石部位，以避免结石跑回肾内。

3．3置管问题

我们认为，术后应常规留置导管。经皮肾镜组应常规留置双J管；经尿道组留置双J管还是输尿管导管可根据术中情况决定，若术中结石取净，操作时间短，可留置输尿管导管，到时和尿管一起拔除，否则应留置双J管。肾造瘘管我们采用带侧孔F16硅胶尿管，效果良好。Maheashwari等比较F28导尿管和F9单J管在经皮肾镜术后肾造瘘止血引流效果，认为小口径引流管比大口径效果好。

3．4手术优缺点比较

URL患者具有无刀口，创伤小，住院天数少等优点。本组研究中URL组在手术时间、出血量、住院天数、治疗总费用等方面均低于MPCNL组，证实了上述优点，但URL治疗有结石被冲回肾内可能、术后还须加用ESWL、因输尿管扭曲不能上镜、结石一次取净率低等缺点。传统的PCNL因为穿刺通道较大，容易出血、感染、漏尿，对病人的损伤大，自李逊等提出微造瘘经皮肾取石的观点后，这一技术逐渐被应用到治疗输尿管上段结石，它不但降低了出血、感染、漏尿的发生率，而且可以一次取净结石，减少病人的痛苦及费用，但这一方法需要特殊的设备及技术，基层医院较难开展。

总之，我们认为，输尿管镜下碎石是治疗输尿管上段结石的一个较好方法，它使病人免除开刀之苦，减少刨伤，但要根据病人的情况选择不同的手术方法。