自体肌腱移植四隧道重建后交叉韧带近期疗效观察

摘 要 目的：探讨关节镜下采用自体肌腱四隧道法后交叉韧带(PCL)重建术的近期临床疗效。方法：实施双股双隧道PCL重建术患者33例，男23例，女10例；年龄18～45岁，平均28岁。采用胫骨导向器，使胫骨隧道与胫骨的角度控制在50°～60°；胫骨侧的骨髓道入口位于胫骨结节内下侧，出口在PCL止点四边形的斜对角。外上隧道出口为前外束，内下隧道为后内侧束，两隧道出口均在PCL止点范围内，其间有3～5mm的骨桥间隔。股骨骨道采用Inside-out技术：自前外下入路，即标准的前外入路下方，半月板的上缘钻入；定位就在足迹内，要求骨道中心距胫骨平台后缘的距离不少于15mm。以表盘法定位。在两隧道内应有4～6mm的骨桥间隔。术中不保留后交叉韧带的残端，并同时治疗修复合并损伤。移植物采用自体半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，使用界面螺钉固定。结果：27例随访4～18个月，平均13个月。术后PDT试验：阴性18例，(+)阳性6例，(++)阳性2例。Lysholm评分：术前48.4±6.8分，术后92.7±5.3分，两者比较有统计学意义(P＞0.05)。Tegner活动评分：术前3.3±1.3分，术后6.7±0.9分，两者有差异有统计学意义(P＞0.05)。结论：采用自体半腱肌肌腱和股薄肌肌腱四隧道重建PCL重建术能达到解剖重建的目的，稳定性良好。

关键词 关节镜检查 后交叉韧带 移植 自体

膝关节的后交叉韧带(PCL)的主要生理功能是阻止胫骨后移其次是抑制膝关节的外旋和外翻，在膝关节稳定的维持中起非常重要的作用［1］。近年来关节镜下重建PCL手术已经在许多各级医院广泛开展，以往的研究发现单束PCL重建不能完全恢复PCL的生理功能，而双束重建则能更加精确地模拟PCL的生理功能，在疗效上要优于以往的单束PCL重建。双束重建PCL技术现有胫骨单隧道股骨双隧道的“Y”形重建和胫骨双隧道股骨双隧道的四隧道技术，四隧道重建技术更符合解剖生理。

资料与方法

设计：回顾性病例分析；单位：新疆自治区人民医院北院骨二科；对象：2007年11月～2009年12月在本院进行。纳入标准：①选择新疆医科大学附属中医医院关节外科就诊并行PCL重建术的患者；②术前MRI膝关节扫描证实为PCL损伤；③应用自体半腱肌肌腱和股薄肌肌腱行胫骨双隧道股骨双隧道的四隧道技术PCL重建。符合纳入标准患者33例，男23例，女10例，年龄18～45岁，平均28岁。其中单纯PCL损伤患者25例，合并半月板损伤8例。全部患者的后沉征、后拉克曼实验全部为阳性；27例患者伴有不同程度的膝关节肿胀，其中有10例患者麦氏征阳性。

手术方法：①关节镜探查和残端处理：采用前内、前外侧入路进镜全面检查，探查了解膝关节损伤情况、PCL的残端情况和附着点位置。修整损伤半月板。从膝关节内后侧入路进入关节镜，切除胫骨PCL止点后方的滑膜，显露韧带的的止点，注意避免损伤后方窝的血管神经。术中不保留后交叉韧带的残端，并同时治疗修复合并损伤。仅有保留的少量的残端附着部组织，以用于显示PCL的足印并利用它确定骨道的位置。②胫骨骨道的制备：采用胫骨导向器，使胫骨隧道与胫骨的角度控制在50°～60°；胫骨侧的骨髓道入口位于胫骨结节内下侧，出口在PCL止点四边形的斜对角。外上隧道出口为前外束，内下隧道为后内侧束，两隧道出口均在PCL止点范围内，其间有3～5mm的骨桥间隔。③股骨骨道的制备：股骨骨道采用Inside-out技术：自前外下入路，即标准的前外入路下方，半月板的上缘钻入；定位就在足迹内，要求骨道中心距胫骨平台后缘的距离不少于15mm。以表盘法定位。在两隧道内应有4～6mm的骨桥间隔。④自体移植韧带的制备：在同侧胫骨附着部游离患者自体半腱肌和股薄肌，保留肌腱远端与胫骨的附着，用取腱器分别切取股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，将取下的肌腱对折后用不可吸收的线编织缝合。给予肌腱6kg的预张力处理，时间至少5分钟以上，以生理盐水纱布覆盖后备用。⑤移植物的导入和固定：引入肌腱：利用专用的导针将移植物引入关节腔，然后将导线从关节腔中抓出，再将移植肌腱导入骨髓道内；先使用和隧道大小相同的界面螺钉自外向内拧入股骨隧道现行固定移植物的股骨端，然后抽拉膝关节确定固定效果，然后拉紧移植物的胫骨侧并给予屈伸膝关节10次，使胫骨处于前向的张力下于屈膝90°和20°用界面螺钉固定胫骨侧的前外侧束和后内侧束。⑥康复：术后采用膝关节角度锁定助行支具辅助，初始的活动范围要＜30°，于4周后每周增加屈膝范围10°～15°。行股四头肌和绳肌力量增强锻炼。需在支具辅助下行走2个月以上，对于合并半月板损伤的患者，支具要教单纯损伤患者提前去除辅助支具锻炼。

观察指标：术前、术后复查均采用90°位后抽屉实验(PDT)、Lysholm评分、Tegner活动评分评定膝关节功能及患者运动水平。Lysholm评分：满分为100分，包括跛行5分，拄拐5分，绞锁15分，不稳定25分，疼痛25分，肿胀10分，上楼梯10分、下蹲5分；优87～100分，良77～86分，可66～76分，差＜66分。Tegner活动评分：最高10分，代表国家级或国际级主力足球运动员水平；最低0分，表示疾病或膝关节的问题需要借助辅助工具行走。

设计：实施、评估者均为本文作者、实验过程未采用盲法评估。

统计学处理：由本文第二作者采用SPSS13.0进行统计学分析，对手术前后的膝关节功能评分采用配对t检验。

结 果

27例患者获得超过12个月的随访，其余6例患者在6～12个月的随访期内丢失；对于超过12个月的长期随访患者的随访时间12～20个月，平均13个月。术后PDT试验：阴性18例，(+)阳性6例，(++)阳性2例。Lysholm评分：术前48.4±6.8分，术后92.7±5.3分，两者比较有统计学意义(P＞0.05)。Tegner活动评分：术前3.3±1.3分，术后6.7±0.9分，两者有差异有统计学意义(P＞0.05)。

讨 论

PCL的重建方法的选择：PCL损伤常由暴力所致，保守治疗的效果差，在合并其他损伤的情况下症状会逐渐加重，继发骨性关节炎。黄华扬等报告将异体胫前肌和绳肌修成“Y”形双股双隧道技术重建PCL［2］，取得较好疗效。陈百成等对比了关节镜下单束单隧道技术与胫骨单隧道股骨双隧道技术得出结论认为后者疗效明显优于前者［3］。对于PCL损伤的修复与重建的研究过程中，分析发现，胫骨股骨双隧道法重建PCL较单束或者胫骨单束股骨双束的方法有更好的临床疗效，因此选用胫骨股骨双隧道技术(四隧道)技术是具有优势的。

重建移植物的选择：目前自体肌腱和同种异体肌腱是主流选择，部分医生尝试采用人工韧带。对于异体髌腱、跟腱、阔筋膜材料存在来源少、免疫排斥反应、生物张入延迟甚至传播疾病的危险。目前对于制备一种强度高且不会传播疾病的移植物尚无统一的方法。环氧乙烷消毒方法将产生早期移植物的断裂和继发的滑膜炎，因此临床常采用r射线进行移植物的消毒，但该方法难以达到决对杀灭病毒。骨骼肌同种异体移植物同实质器官致敏宿主产生排斥反应的机制相同，新鲜或冷藏组织携带具有活性的细胞，可能引起排斥反应，常表现为关节滑膜炎、关节化脓性感染，甚至不明原因的移植物断裂吸收等［4］。因此在移植物的选择上倾向于自体组织。

PCL重建的位点选择：对于胫骨双隧道股骨双隧道的四隧道技术的胫骨双隧道位点选择有上下和水平两种方式。高石军等采用水平方式重建PCL获得比较良好的解剖重建和良好的稳定性［5］，采用上下位点重建PCL，PCL重建的双束纤维在关节的屈伸活动中会双束的相互碰撞和摩擦，而采用水平位点的方法能有效避免此问题。四隧道重建技术的要点是要清晰显露PCL胫骨止点，从PCL后缘显露PCL止点。

参考文献

1 Edwards A,Bull AM,Amis AA.The attachments of the fiber bundles of the posterior cruciate ligament:an anatomic study.Arthroscopy,2007,23(3):284-290.

2 黄华扬,郑小飞,李凭跃,等.异体胫前肌腱“Y”行双束双隧道重建后十字韧带的疗效分析.中华骨科杂志,2010,30(7):646-649.

3 陈百成,高石军,王晓峰,等.关节镜下股骨单隧道与双隧道重建后十字韧带的疗效分析.中华骨科杂志,2004,24(3):129-132.

4 Suarez LS,Richmond JC.Overview of procurement,processing,and sterilization of soft tissue allografts for sports medicine.Sports Med Athrosc,2007,15(3):106-113.

5 高石军,陈百成,李彤,等.四隧道保留残端后十字韧带重建术的近期疗效.中华骨科杂志,2010,30(2):188-191.