34例护理不良事件原因分析及防范对策

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0228－01

【摘要】 目的 通过分析护理不良事件发生的原因及特点，制定有效防范措施，控制或减少护理不良事件的发生。方法 护理部统一制定护理不良事件报告表，各病区护士长对本病区发生的护理不良事件进行登记、分析上报。结果 因查对制度执行不严导致的给药错误占护理不良事件的首位，其次是跌倒事件，9:00-15:00是护理不良事件发生的高危时段，5年以下的护士是护理不良事件的高发人群。结论 必须强化落实护理核心工作制度，重视细节管理，实行人性化护理管理，做到弹性排班，加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质才能真正有效预防护理不良事件的发生。

【关键词】护理不良事件；护理管理；防范对策

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件［1-2］。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。在医疗过程中，医务人员尤其是护理人员，与患者沟通交流接触的机会最多，时间最长，是医嘱的直接执行者，加之护理工作的繁杂、琐碎及操作的重复性，因而发生护理差错的机会多。因此，风险管理已成为医院管理最重要的课题之一。本文就我科2009年6月—2011年5月发生的34起护理不良事件进行统计、分析、查找原因，制定改进措施，最大限度地减少护理不良事件的发生。

1资料与方法

1.1一般资料2009年6月—2011年5月发生在我科并上报至护理部的护理不良事件34起。

1.2方法护理部制定护理不良事件报告表，对各科室发生的护理不良事件要求及时上报，并制定整改措施。护理部每月组织全院护士长对本月上报的护理不良事件进行共同讨论，分析原因，在全院引起重视，严防此类事件重复发生。按《湖南省护理基础质量控制与评价标准》中护理缺陷评价标准，根据护理缺陷对患者形成负面影响的程度，分轻、中、重三度。轻度：虽然存在护理缺陷，但对患者未造成任何负面影响或仅增加患者轻微痛苦，但未遗留不良后果者。中度：护理缺陷增加患者痛苦，浪费国家财产，或遗漏治疗、重要护理措施和护理记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患，但未造成严重后果者。重度：存在护理缺陷并且造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果者。

2.结果

2.1护理不良事件分类给药错误10例，输血错误1例，输液外渗5例，跌倒7例，坠床2例，压疮2例，烫伤1例，管道滑脱1例，护理投诉3例，其他2例。

2.2护理不良事件发生时间段9:00-15:00 ：18例，占52.94%；18:00-22:00：9例，占26.47%；5:00-8:00：5例，占14.71%；其他时间段：2例，占5.88%。

2.3护理不良事件发生人群工作年限＜5年21例，占61.76%；工作年限5-10年6例，占17.65%；工作年限＞10年4例，占11.76%；实习护生3例，占8.82%。

2.4护理不良事件对患者造成的影响轻度缺陷22例，占64.71%；中度缺陷10例，占29.41%；重度缺陷2例，占5.88%。

3. 原因分析

3.1 查对制度执行不严

查对制度是护理工作的核心，是保障患者安全的重要措施。34起护理不良事件中，给药错误10例，其中输液错误、发错药5例，医嘱查对不认真仔细导致用药剂量错误、时间错误、漏给药、执行错误医嘱 5例。可能与护士年复一年、日复一日的查对在日常的操作中逐渐淡化有关，另外，人的思维受其思维习惯、思维方式的支配［3］，护理人员对重复性操作形成思维定势，凭经验、想当然的现象时有发生［4］。

3.2 患者及家属安全意识薄弱

我科为综合内科，病种多，病情复杂，用药种类多，且绝大部分为老年患者，因老年患者脏器功能退化，自护能力下降，依从性差，家庭支持不到位，因此跌倒事件多。跌倒事件居上报不良事件的第二位。7例跌倒事件中，4例造成不同程度的外伤，3例无伤害。4例患者有家属陪伴，因家属大意而跌倒，3例无家属陪伴而在去食堂打饭、独自外出时跌倒。坠床2例，1例为患者坐在床沿打瞌睡，家属坐在床边未能及时发现致坠床，1例为患者因夜尿多不方便下床自行将护栏取下致坠床。烫伤1例，为患者家属不听宣教将开水装入热水袋给患者保暖导致。

3.3护理不良事件的发生与时间段有关

9:00—15:00是护理不良事件的高发时段。可能与各种治疗护理集中在此时间段，工作繁忙杂乱，工作量大，巡视观察不到位，患者抱怨多，护士疲惫感重，容易出错［5］有关。18:00—22:00可能与时间治疗多，值班护理人员少有关。

3.4 年轻护士责任意识、安全意识薄弱

工作5年内的护士是护理不良事件的高发人群，占61.76%。可能与她们是主要的业务群体，在临床上承担大量的临床治疗护理工作，且低年资护士由于业务技能不够熟练，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱有关。

3.5 护理不良事件对患者造成的影响

轻度最多（64.71%），一些用药错误，跌倒、护理投诉没有或仅增加患者轻微痛苦，未遗留不良后果。中度其次（29.41%），跌倒、坠床、压疮、烫伤、输液外渗、管道滑脱，增加患者痛苦，存在潜在医疗安全或医疗纠纷隐患。重度缺陷2例，1例为值班护士因查对不严给患者输错血，1例为新上岗护士误将极低血糖值当极高血糖值报告医生，而值班医生也未确认而给患者静脉滴注胰岛素。2例重度缺陷均因及时发现未给患者造成严重后果，但性质严重，在全院反响强烈，经全院护士长会议讨论定性为重度缺陷。

4防范对策

4.1强化制度落实，重视细节管理，保证护理安全

制度是护理活动遵循的准则，是工作中得出的经验教训的总结。完善规章制度是确保护理工作质量及患者安全的根本保证，而制度执行中的细节管理决定结果的成败［6］。严格落实查对制度，实行双查对、双向查对制度。如输血操作床边双人查对，执行临时医嘱双人核对；床边操作一律执行双向核对，即护士要问患者叫什么名字，患者回答，护士再复述确认一遍，才能执行操作［5］；治疗室设计“请再次查对”等温馨提示卡。特殊药物悬挂“重点药物”、“控制滴速”等警示标识。制定病人危险因素评估表，如住院患者跌倒危险因素评估表，压疮危险因素评估表等。在病人床头悬挂“防坠床、防跌倒”等安全警示标识；加强病房巡视，严格落实交接班制度。

4.2实行人性化护理管理，做到弹性排班

合理而充足的护理人员配备，是保证护理安全的重要因素［7］。护士长应根据科室工作繁忙程度合理弹性排班，保证重点时段、高危时段人员充足，减轻护士超负荷的工作压力。有研究证实护士发生差错的原因中，占主要的是注意力、责任心及护士的应激水平等［8］。因此护士长应多关心护理人员的工作、学习及生活，了解她们的思想动态，及时给予疏导、教育和帮助。实行APN连续性排班与层级管理相结合，减少交接班环节，注意新老搭配，能力强弱搭配，保证病人得到及时有效的护理［9］，确保护理安全。

4.3加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质

4.3.1加强对护理人员护理风险意识的教育培训对低年资护士、新上岗护士及实习生在进行岗前培训时重点进行护理安全教育。科室对发生的护理不良事件及时组织全科人员进行分析讨论，制定整改措施。强化对护理人员的安全意识、责任意识、法律意识、风险意识的培训，定期对培训内容进行考核，并将考核得分与年度考评直接挂钩。对能及时发现护理风险隐患，并能采取有效措施的护士给予精神和物质的奖励。

4.3.2加强护理人员专业知识培训护士长每月定期对科内护理人员实行理论、操作培训与考核，尤其是五年以下的护士。内容包括护理三基三严、专科知识、药物相关知识及临床新理论、新知识、新技能，不断提高分析问题与解决问题的能力。

4.3.3做好带教工作高年资护士应做好对低年资护士的带教，及时发现她们工作中的缺点与不足并加以纠正，培养她们良好的工作习惯。加强对实习学生的规范化带教，带教老师做到放手不放眼。

4.4加强护患沟通，建立良好护患关系护患沟通不仅是护士与患者或家属之间的信息交流过程，也是与患者发生相互联系的主要形式，良好的护患关系可降低护理差错事故的发生与患者的投诉率［10］。因此护士要运用沟通交流技巧，做好入院告知，疾病知识及相关安全知识的告知，从患者的角度出发与患者进行有效沟通，尊重患者，与之建立良好的护患关系，增强患者对医护人员的信任感，更好地配合治疗护理工作。

5小结

护理安全是医院护理工作的核心，是优质护理服务的关键。护理不良事件发生率的高低客观反映医院护理质量及护理管理水平。因此落实核心制度及护理工作规范是保证护理安全的屏障，加强安全管理，重视管理制度和操作技术流程方面的改进，建立专科技术指引，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低护理不良事件发生率的根本途径［11］。合理配备护理人力，真正按患者需求实行弹性排班是降低护理不良事件发生率的有效途径。

参考文献

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［4］陈菊珍，程卫珍，郭凤芝.静脉输液操作中存在的缺陷分析和对策［J］. 护理杂志，2006,23（5）：39-41.

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［11］杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策［J］.中华护理杂志，2010,2（2）：130-132.

作者单位：421900南华大学附三医院