手术治疗老年急性胆囊穿孔47例体会

【摘要】 目的：探讨手术治疗老年急性胆囊穿孔的疗效。方法：选取2011年3月-2013年3月笔者所在医院收治的47例老年急性胆囊穿孔患者，采用随机数字表法将其分为治疗组（25例）和对照组（22例）。治疗组在腹腔镜下行胆囊切除术治疗，对照组行开腹手术治疗，对比两组患者手术效果。结果：两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组术中出血量、术后并发症、住院时间、疼痛程度、满意度均优于对照组，差异均有统计学意义（P

【关键词】 老年急性胆囊穿孔； 开腹手术； 腹腔镜； 胆囊切除术

中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）13-0030-02

因生活习惯的不同，生活压力的增大，身体功能逐渐衰退，免疫力低下，老年人急性胆道疾病的发病率逐年增多。又因为老年人体质差，痛觉神经不敏感，对疾病的风险认识不足，考虑子女工作无人照管，治疗花费多等，经常就诊不及时，尤其是医疗条件落后的地区和文化程度低、经济条件差的人群，发病后未及时就医，致胆囊炎急性发作并发穿孔的几率增高[1]。临床医生对老年急性胆囊穿孔患者，多用快速处理的手术治疗方案，可根据患者病情、患者意愿选择开腹手术或腹腔镜下手术，笔者所在科室以两种术式的优劣进行对比研究，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月-2013年3月笔者所在医院收治的47例老年急性胆囊穿孔患者，患者入院后经系统检查，确诊为急性胆囊穿孔，有急诊手术指征，无保守治疗必要。充分考虑患者的身体状况和家属及患者本身意愿，将患者按手术方式的不同随机分为治疗组和对照组。治疗组25例，男14例，女11例；年龄60～72岁，平均（57.3±2.6）岁；发病时间1～8 d，平均（2.8±0.4）d；慢性胆囊炎病史15例；合并症包括冠心病3例，高血压2例，糖尿病6例。对照组22例，男12例，女10例；年龄62～75岁，平均（60.3±1.9）岁；发病时间1～7 d，平均（2.4±0.3）d；慢性胆囊炎病史12例；合并症包括冠心病2例，高血压1例，糖尿病4例，肺部疾病2例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床表现

所有患者均有右上腹隐痛，定位不清，偶有刺痛，餐后发病，拒按，有腹膜刺激征，发热，轻微黄疸，伴有慢性胆囊炎或胆囊结石患者自行吃药症状无缓解。入院后，经上腹部肝胆B超显示，胆囊增大有暗影，有胆囊穿孔迹象或已经穿孔，腹腔有少量积液，腹腔穿刺抽液发现有胆汁。实验室检查见WBC计数增多。

1.3 方法

常规备皮、消毒，用气管插管复合麻醉或硬膜外阻滞麻醉，准备手术。建立静脉通道，给予抗生素和地塞米松。治疗组在腹腔镜下行胆囊切除术治疗，对照组行开腹手术治疗。腹腔镜下胆囊切除术在脐上、右肋缘与锁骨中线交汇、右肋缘与腋中线做三个穿刺孔，建立气腹，探入腹腔镜，连接外视设备，寻找穿孔部位[2]，探查穿孔部位周围有无水肿、粘连、胆汁性大网膜包块，进行胆囊造口，置硅胶管引流，引流结束后先取出胆囊内的结石，再循胆囊外壁逆向切除胆囊，切至颈管处结扎，关闭胆囊床。术中避免损伤肝外胆管和胆囊相邻近的肠管，清洗术野与肝门周围，用甲硝唑药液灌洗腹腔相邻部位，放硅胶引流管。开腹手术剖腹探查，根据炎症范围和胆囊三角的位置关系选取切割点。结扎胆囊动脉，抽取溢出胆汁和结石后开始切割，在距胆总管0.5 cm处切断胆囊管，并双重结扎，生理盐水和甲硝唑冲洗创口，放置引流管。

1.4 观察指标及评价标准

观察术中手术时间、出血量、术后并发症、住院时间、疼痛程度及满意度。疼痛程度按VAS视觉模拟评分法评估，采取10分制，0分为无疼痛；满意度按对手术方式、疼痛处理等设计问题，采取5分制，0分为不满意[3]。

1.5 统计学处理

所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组术中出血量、术后并发症、住院时间、疼痛程度、满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

本研究以老年胆囊穿孔患者为研究对象，为便于统计，入选患者年龄、体质、病情程度等差异忽略，仅以手术方式给结果带来的差异进行比较、分析。从结果看，治疗组手术时间略短，优势不明显，但术中出血量和疼痛程度、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P

老年人如果发生胆囊穿孔，一般有多年慢性胆囊炎或胆囊结石病史，虽平素生活中很注意调整，避免发作，但在进食油腻饮食、过于劳累、极度生气等情况下发作率很高，临床表现会有突然发作的上腹部尖锐疼痛，恶心呕吐，甚至高热寒战，查体时血压不稳，上腹部明显的腹部刺激征，触痛、反跳痛，不及时治疗会出现黄疸，在B超或血液等辅助检查时，发现白细胞计数增多，胆囊肿大或边缘模糊不清，有明显的手术指征。另外，因为老年人常有原发的心血管疾病，如合并血压高、动脉硬化、血栓、心功能弱或其它脏器的原发、继发合并症，导致动脉狭窄而供血不足。老年患者免疫功能弱，应激反应差，痛觉迟钝，故症状不典型，容易穿孔。穿孔部位多位于胆囊底部、颈部及体部，穿孔时胆囊有大量脓性胆汁聚集，分泌物的突然增多使胆囊内压力急剧增高，如果穿孔发生在胆囊壁的小动脉，更易导致胆囊壁坏死，对胆囊壁压力也增大[4]，外观看是胆囊呈肿胀形态，进一步观察可见胆囊供血的血管减少，部分胆囊组织缺血坏死，穿孔坏疽部分与周围大网膜粘连，甚至造成腹腔的急性弥漫性感染。

手术治疗是胆囊穿孔的根治方式，无论是开腹手术还是腹腔镜下手术，治疗穿孔的关键有三点：（1）了解胆囊结构，尤其是急性发作时引起穿孔后的解剖变异，考虑不周会损伤胆管或邻近脏器，只有明确切除的潜在危险，避免盲目操作，才能最大限度保证手术成功，建议对解剖变异复杂的病例采用顺逆结合的切除方式；（2）手术时机的选择，急性发病宜早手术，因本身已经发生穿孔，病情危重，如果先抗炎处理保守治疗，可能延误病情引起其它腹腔脏器的感染和并发症；（3）手术中及时控制炎性物质，避免毒素重新吸收，随血液流经其它脏器引发更严重的病理变化，尤其术前有合并症、水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，及时调整使身体状态尽快恢复，尽可能降低病死率[5]。治疗组在以上三点的指导下，把握手术时机，及时进行手术处理，积极控制原发病，患者的并发症较少，疼痛程度较低，全部度过危险期安全出院，患者满意度较高。

参考文献

[1]李恒力，王艳静，许丙辉，等.老年急性胆囊穿孔38例临床分析[J].临床误诊误治，2013，26（7）：17-19.

[2]张尊民.老年急性胆囊炎手术治疗的临床疗效观察[J].中外医学研究，2013，11（21）：177.

[3]李松.老年急性胆囊穿孔31例患者的手术治疗分析[J].中国医药指南，2013，11（11）：566-567.

[4]郭利生.腹腔镜与传统开腹手术治疗老年急性胆囊炎的疗效比较[J].临床与实践，2013，11（32）：54-55.

[5]侯品连，梁锡枝，陈朝森.老年急性非结石性胆囊炎的外科治疗分析[J].中外医学研究，2013，11（17）：13-14.

（收稿日期：2014-01-06） （编辑：韩珊珊）