改良式阴式子宫系列手术210例体会

【摘要】目的 探讨改良式阴式子宫系列手术的优点、适应症和临床价值。方法 回顾性分析2006年4月-2010年4月在我院行改良式阴式子宫系列手术210例患者术中、术后情况。结果 改良式阴式子宫系列手术209例成功，1例中转开腹，1例膀胱损伤，均无并发症；术后2个月及6个月随防无1例阴道断端脱垂现象，无阴道残端肉芽组织增生，无性生活明显不适现象。结论 改良式阴式子宫系列手术优化了手术细节，简化了手术步骤，出血量减少，手术时间缩短，病人恢复快，增加了阴式子宫系列手术的优越性。

关键词：改良式阴式子宫系列手术体会

中图分类号：R713.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0218-03

阴式手术利用阴道这一天然孔道而实施手术，有创伤小，肠道干扰小，术后疼痛轻，康复快(24小时下床活动)，住院时间短(术后3-5天出院)，腹部不留手术疤痕等优点。包括阴式子宫全切术，子宫次全切术，子宫肌瘤剔除术，同时可行附件切除、卵巢肿瘤切除、阴道前后壁修补、张力性尿失禁矫治、阴道紧缩术等。大多医院只限于对子宫脱垂行阴式子宫切除术，其主要原因是手术野狭窄，适应症、禁忌症较难掌握，医生缺乏深部阴式子宫切除技巧和适用的手术器械，病人对手术方式的选择缺乏认识，而我院妇科通过大量的手术经验的积累和自己研制的手术器械，对非脱垂子宫阴式手术广泛开展，从现有技术上讲，原来需要开腹手术的子宫疾病病人，90%以上可以通过阴式微创手术完成，是我院特色的妇科微创手术。本文就该手术方法及临床应用情况进行总结，现报告如下：

1 资料与方法

1.1选择：

选择自2006年4月-2010年4月因子宫或宫颈良性病变及子宫脱垂者需行子宫手术的患者210例，平均年龄43岁，均已婚有阴道分娩史。210例患者中子宫平滑肌瘤128例，功能性子宫出血10例，子宫肌腺病41例，子宫脱垂31例，其中子宫体积小于8孕周者30例，8-12孕周者135例，大于12孕周者45例，所有患者均排除生殖道恶性肿瘤，术前查体子宫活动度好，估计无明显粘连，全身情况可耐受阴式手术。

1.2 手术方法及要点

1.2.1 麻醉方法及手术体会：采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。

1.2.2 手术步骤：(1)将两侧小悬吊在同侧，充分暴露阴道口，会缝一纱垫，导尿。(2)暴露牵拉宫颈：用1：20万肾上腺素生理盐水溶液分别注入宫颈两侧结缔组织5ml，同时注入阴道全穹窿粘膜下以及膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙，使局部粘膜少水肿为度。(3)与膀胱宫颈附着部稍下方横行切开阴道粘膜深达阴道粘膜下层(约3mm)，两侧达3、9点处，子宫体积大者可于切口中间向上纵形切开前阴道壁1-2cm，使切口呈“”型，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，将膀胱与宫颈完全游离，暴露膀胱反折腹膜，打开膀胱反折腹膜，暴露子宫下段，用螺钻将宫体翻出并牵拉至阴道口外，自上而下依次处理子宫各韧带及血管，可行子宫全切+附件切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤剔除术、前后阴道壁修补术、阴道紧缩术。术毕关闭盆腔及阴道，缝合时将阴道残端两角与子宫骶主韧带缝合在一起，可防止阴道顶脱垂发生，阴道内置碘伏纱卷24-48小时取出。

2 结果

2.1 手术时间：

40分钟-1小时30分钟，平均1小时10分钟。

2.2 术中、术后情况：

改良式阴式子宫系列手术210例，209例获成功，术中出血100-250ml，平均120±30ml，1例因子宫内膜移位症，且盆腔粘连严重，子宫牵出困难，而中转开腹，1例因子宫体积过大，而致膀胱损伤，无1例直肠或输尿管损伤，术后无残端出血、血肿发生，术后常规留置尿管36-48小时可自行排尿，术后1天自动排气，术后6小时半流质，术后24小时均可离床活动，术后3天内体温38℃以下的15例，一般不超过37℃，住院3-5天。

2.3 随访：

患者均于术后2个月或6个月进行随访，无1例阴道残端脱垂现象，无阴道残端肉芽组织增生，无性生活明显不适现象。

3 讨论

近年来有关子宫切除的手术途径的探讨多有报道，且国内外均已逐步向微创手术方面发展，阴式手术具有手术时间短，创伤小，对腹腔脏器干扰小，手术后疼痛轻，康复快，住院时间短，腹部不留疤痕，医疗费用低等优点，更符合微创观念，提高了患者的生活质量。特别是经阴子宫次全切除及子宫肌瘤挖除，阴道内切口愈合后不留痕迹，又称“偷子宫，偷肌瘤”。深受广大患者欢迎。

改良式阴式子宫系列手术具有以下特点：

(1)两侧分别注入1：20万肾上腺素生理盐水溶液各5ml，可直接作用于局部组织血管，减少出血。(2)分离子宫前间隙时，采用组织剪尖端向下紧贴宫颈筋膜向上推进，几秒中即可完成。(3)剪开膀胱反折腹膜，暴露子宫下段，并用螺钻将子宫翻出，在直视下进行手术，手术操作步骤简化，手术时间明显缩短。(4)可行子宫全切、次全切、子宫肌瘤挖除。(5)园韧带、输卵管和卵巢固有韧带(或骨盆漏斗韧带)也一并钳夹，切断韧带及血管后子宫侧无需缝扎，简化了手术步骤，缩短了手术时间。(6)宫体过大时行子宫对半纵行切开、肌瘤剔除或挖核术等缩小子宫体，易使子宫体向外牵拉。(7)腹膜和阴道前后壁断端四层缝合在一起，从一侧开始缝合到另一侧，并且阴道残端两角与子宫骶主韧带缝合在一起，不留死腔，防止膀胱后、直肠前血肿形成及阴道顶端脱垂发生。(8)同时可行阴道前后壁修补及阴道紧缩术。

由于手术技能的不断提高和手术过程的简化，阴式子宫系列手术的适应症不断扩大，目前阴式手术对子宫大小号无严格限制，但一般认为：子宫越大，手术难度越大，有盆腹腔手术史者也不是阴式手术绝对禁忌症。对子宫阔韧带肌瘤，子宫内膜移位症，子宫活动差，估计子宫与周围有严重粘连等患者不宜或慎用阴式子宫系列手术。此外对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者也不宜选用阴式子宫系列手术。

改良式阴式子宫系列手术，改进了手术技巧，使手术步骤简化，手术操作难度减小，手术时间缩短，副损伤术后并发症减少，病人恢复快，提高了患者的生活质量。因此，在一定适应症下，改良式阴式子宫系列手术是值得推广的一种手术，只要术者具有一定的理论基础和阴道手术基本功，掌握适应症，不盲目追求手术速度，保证手术中良好的深部照明，并有进行深部操作的手术器械等，手术就一定能成功。特别是在基层医院无腔镜的情况下，绝对是一种值得提倡的微创手术。