经尿道前列腺汽化术后大出血的预防和处理

（湖南省郴州市第三人民医院湖南郴州423000)【摘要】探讨经尿道前列腺汽化术后大出血的原因和经尿道前列腺汽化加电切术对术后大出血的预防作用。方法：758例良性前列腺增生患者分为两组,对照组217例,采用单纯前列腺汽化术,直至外科包膜;实验组541例,采用汽化切割加终末电切术,即首先将增生的前列腺汽化近90%,再用电切环切至外科包膜。结果：对照组术后2~29 d,有9例(4.71%)患者出现迟发性大出血膀胱血块潴留,其中5例再次手术止血;实验组有3例(0.55%)于术后7~13 d出现迟发性大出血,用金属尿管冲净血块后缓解,无一例再次手术。经统计学处理,两组有显著的差异(P

入院时,指肛检查和经直肠前列腺彩超检查表明,704例患者前列腺增大,其中Ⅰ度144例,Ⅱ度325例,Ⅲ度及以上235例。另54例患者前列腺体积不大,但排尿困难症状明显,尿动力学检查,前列腺压或/和膀胱颈压增高为35~109 cmH2O,最大尿流率下降,低于15 ml/s,膀胱逼尿肌压增高,确诊为前列腺增生症。758例患者IPSS为(23±3.5)分,Qmax(8.1±2.6)ml/s。758例患者中,有102例合并有肺气肿和肺功能不全,其中22例为重度阻塞性通气障碍,冠心病53例,高血压84例,肝功能不全35例,膀胱输尿管反流致肾功能不全30例。患者分为两组,1997年8月至1998年9月的217例为对照组,采用单纯汽化切割术;1998年9月以后手术的541例为实验组,采用汽化切割加终末电切术。两组患者分别在手术前1 h、手术后即刻抽血检查RBC、Hb、Ht,以及血Na、血K。两组患者在年龄、前列腺大小、症状严重程度、国际症状积分、最大尿流率及其它系统并发疾病等方面均无显著差异。1.2　术前准备:除常规术前准备外,重点监测血压,检查血小板,出凝血时间,血钠。其中34例血小板低于正常,为(24~69)×109/L,术前静滴人血小板1~2个疗程予以纠正。1.3　手术方法:758例患者由同一术者行经尿道前列腺汽化电切术,仪器为日本Olympus汽化电切镜(OES100,12°光镜),国产高频发生器及冷光源(成都新兴实业公司组装)。对照组217例用滚柱状电极汽化和铲状电极进行前列腺汽化电切术,滚柱状电极手术是汽化-电切-汽化;铲状电极手术将前列腺组织直接汽化切割至包膜。实验组542例先用铲状电极汽化电切增生的前列腺组织90 %,再用电切环修整,切除凝固坏死组织层(终末电切法),以减少迟发性出血。手术从5点或7点开始,先切除前列腺中叶,直至精阜上缘,后壁与膀胱三角区持平,膀胱颈处见到环行平滑肌。再从1点或11点开始向6点位切除,部分区域见到白色反光的前列腺包膜,一般不超过精阜上缘。当前列腺太大,尖端已超过精阜,有如"门状"堵塞通道时,应小心切除超过精阜的前列腺组织,但应注意勿损伤尿道外括约肌,防止术后尿失禁。前列腺5、7、1、11点有前列腺动脉分支,止血时应给与特别注意。术毕留置三腔气囊尿管,给予轻轻牵引,生理盐水持续冲洗膀胱。术后12~24 h减少气囊容积并去除牵引,24~72 h拔管出院。嘱患者如出现大出血,及时回医院处理。1.4　统计学处理:数据采用t检验和χ2检验。2　结果2.1　迟发性大出血发生率(1)对照组:术后9例患者出现迟发性大出血膀胱血块潴留,占4.71%。发生时间在术后第2~29天,大多数在7~15d发生。其中5例用金属尿管冲尽血块后,持续膀胱冲洗2~3d缓解;2例再次用电切镜冲出血块,电凝止血;2例用电切镜不能冲出血块,行开放手术取出血块,1例缓解,另1例83岁高龄患者并有阵发性高血压,反复6次手术(两次开放四次电凝)和1次介入放射栓塞动脉血管止血均失败,最后死于心肺功能衰竭。(2)实验组:有3例(0.55%)于术后7~13 d出现迟发性大出血,用金属尿管冲净血块后缓解。无一例需再次手术。2.2血常规及血生化改变:对照组和实验组手术前后RBC、Hb、Ht、血Na和血K均无显著差别(P>0.05)。3　讨论

良性前列腺增生症(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性多发病,随年龄增长其发病率逐渐升高［4,5］。BPH治疗尽管方法众多,但药物治疗大多仅能缓解症状,非手术非药物治疗尚欠成熟,目前手术仍是治疗BPH的主要方法。20世纪80年代以来,国外将经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of prost-ste, TURP)列为治疗BPH的金标准。但因其出血多,易发生TURP综合征,重症患者和有心肺疾病的患者受到限制。近几年来,国内外学者进行了一系列新尝试,经尿道前列腺电气化术(Transurethral electrovapor-iation of prostate, TVP, TUVP或TUEVP)脱颖而出,成为治疗BPH的较好方法之一［6~8］。后者在汽化的同时,有2~4 mm的组织凝固层,弥补了TURP出血多和水吸收导致TURP综合征的缺陷,扩大了手术适应征,为老年患者带来了福音。但据国内外文献报道,约5%的患者发生术后迟发性大出血,为这一手术带来负面影响［9~11］。我们在临床工作中观察到,TVP术后的恢复期中,患者尿液里有较多的坏死组织粹块排出,尤以7~30 d为多,此时易发生迟发性大出血。分析这是由于术后组织凝固层的溶解排出,封闭血管的血栓脱落所致。根据其发生机制,作者设计了该前瞻性临床研究。

本研究共选患者758例,将其分为两组。观察常规TVP法和手术结束前切除汽化凝固坏死组织的方法对术后迟发性大出血的影响。对照组217例,实验组542例,两组患者术前各项临床指标没有显著差异。对照组采用常规汽化电切术,将前列腺组织汽化电切至包膜即完成手术。实验组542例先用铲状电极汽化电切增生的前列腺组织90%,手术结束前再用电切环修整,切除凝固坏死组织层(终末电切法)。术毕留置三腔气囊尿管,给予轻轻牵引,生理盐水持续冲洗膀胱。术后12~24 h减少气囊容积并去除牵引,48~72h拔除留置尿管。结果显示:对照组217例患者手术后迟发性大出血有9例,实验组仅为3例,分别占手术患者的4.71%和0.55%,两组结果有非常显著的差异(P