经尿道前列腺电切术后尿失禁2例

文章编号：1009-5519（2007）21-3242-01 中图分类号：R6 文献标识码：B

国外文献报道经尿道前列腺电切术后尿失禁发生率为0.5%～1%，其中1%～2%的患者为永久性尿失禁[1]。我院开展前列腺增生症患者作经尿道前列腺电切手术治疗已5年，共发生术后完全性尿失禁2例，均得到随访。现就该并发症的原因、预防及治疗分析如下。

1 病例介绍

例1：男，68岁。因进行性排尿困难3年于2000 年9 月以前列腺增生入院。入院查体：直肠指检前列腺6 cm ×5 cm，质中，中间沟消失，表面光滑，无结节及压痛。行B超和静脉肾盂造影检查示：前列腺增生。入院后予以术前准备并在电子监视器下行经尿道前列腺电切术，手术不久即出现较大出血，加快冲洗速度仍无法使视野清晰，即停止操作，行耻骨上经膀胱前列腺切除术，共切除前列腺组织60 g，术后常规抗生素、膀胱冲洗治疗，输血1 600 ml。拔除导尿管后发现患者完全不能控制排尿，考虑尿失禁给予提肛锻炼及麻黄素等治疗无效。行膀胱镜检查发现：截石位4～5点处外括约肌切割性损伤，再给以夹治疗。近期随访仍呈完全性尿失禁状态。

例2：男，77岁。因排尿费力,夜尿增多5年，于2004 年11月以前列腺增生症入院。入院查体:直肠指检前列腺5 cm×4 cm，质地中等，中间沟消失，表面光滑，无结节感，无压痛。B超检查示：前列腺增生。膀胱镜检查示：前列腺增生,精阜到内口距离约2 cm。入院后在电子监视器下行经尿道前列腺电切术，术中出血约300 ml，术野欠清晰，手术时间，约50分钟，术后给予膀胱持续冲洗、抗感染、止血治疗。拔除导尿管后患者不能控制排尿，考虑术后完全性尿失禁，作提肛锻炼及麻黄素治疗无效。膀胱镜检查示：截石位8点处外括约肌切割性损伤。目前予夹治疗中。

2 讨论

2.1 尿失禁原因：前列腺术后尿失禁是一个经常遇到的临床问题,分为暂时性尿失禁和永久性尿失禁。暂时性尿失禁的原因可能有：（1）术后前列腺窝局部炎性水肿，刺激外括约肌关闭机制失灵；（2）术前检查存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低；（3）增生腺体长期压迫，使外括约肌处于过度伸长状态；（4）电切尖部组织时，高频电流对外括约肌造成轻度损伤；（5）Foley导尿管球囊误置于前列腺窝内，压迫外括约肌等，均可导致暂时性尿失禁。永久性尿失禁多因术者对前列腺尖部不熟悉，切割过深损伤了外括约肌引起。因为男性后尿道可分为两个排尿控制带：（1）近端尿道括约肌，包括膀胱颈前列腺和延伸至精阜的尿道前列腺部；（2）远端尿道括约肌，由三部分组成：内部固有的横纹肌，尿道周围骨骼肌，内部的平滑肌层。术中近端尿道括约肌将遭受不同程度的破坏，因此术后控制排尿主要靠远端尿道括约肌张力和膀胱内压间的平衡。前列腺尖部与尿道外括约肌紧密相连，在内窥镜下两者之间缺乏明显界限,如果手术医生以精阜为标记作电切治疗,在出血较多、视野模糊、电切后前列腺解剖结构变位，特别是精阜也被切除等情况下,极易造成外括约肌损伤。清晰的视野是手术成功的重要因素之一,因此在实际手术过程中电子监视设备尤显重要,电子监视器有视野放大作用，有利于手术者辨认视野中的解剖结构和出血部位。术中有较大出血，使视野不清，无法进行有效止血，此时应加大冲洗液体速度，视野仍不清晰时，可以行耻骨上膀胱穿刺造瘘，保证膀胱内水的循环通畅，直至术野清晰；另外，术野出血剧或不清楚时，切忌心慌及忙乱，否则易导致外括约肌的损伤,直至术后尿失禁发生，膀胱镜下看到括约肌损伤才确认。切割深度也关系到手术的成败，切割过深，术野不易暴露，止血困难，容易切穿前列腺包膜，增大前列腺电切综合征的发生几率。在前列腺尖部时，则易损伤尿道括约肌，最终导致尿失禁。

2.2 预防：为减少术中出血，可在手术前口服非那雄胺片5 mg， 每日1次，时间超过2周以上，停用活血及抑制前列腺合成素类药物如丹参、阿司匹林、消炎痛等。如伴有尿路感染、留置导尿、合并膀胱结石等患者在术前应给予抗生素治疗，减少炎症的刺激，减少局部充血和术中出血。前列腺电切时，凡前列腺表面静脉充血严重者,可先行普遍电凝。常规选择5～7点位侧叶交界处作标志沟,以减少术中出血[2]。边切边止血，可使视野保持清晰。当出血较多,视野模糊时可适当抬高冲洗袋高度，也可做耻骨上膀胱穿刺造瘘，加快冲洗速度,保持视野清晰，便于有效止血。较大的出血通常由于电切过深、切开静脉窦过多所致,连续快速冲洗，可使大量冲洗液经静脉窦进入血循环，导致电切综合征,故术中要注意血糖的监测,及时使用高渗钠及利尿剂，预防水中毒发生。经上法处理后仍有较多出血的,可及时中止手术，插入Foley 三腔导尿管作牵引压迫止血,并给予膀胱冲洗，如仍无法控制出血,可作传统手术治疗。另外电切速度要适中，过快不利于创面止血;太慢又易使前列腺组织痂状硬化,不利于切割。电切时要循序渐进,切割面要广，不要在同一点切割太深，使创面在手术过程中保持相对光整，以利止血。近包膜时，要注意电切深度，防止包膜穿孔及静脉窦损伤。

2.3 治疗：永久性尿失禁的姑息治疗方法，常采用夹或外部集尿袋。近年来，采用在球、膜部尿道周围黏膜下注射Teflon硬化剂或Deflux胶剂治疗有一定疗效。植入人工尿道括约肌，是近年来另一种可行方法，国内外均有相关的成功报道[3，4]，但是其并发症较多，如球部尿道长期受压，可造成尿道局部萎缩甚至感染坏死等，且该装置价格昂贵。

参考文献：

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].第一版.济南：山东科学技术出版社，2004.1173.

[2] 姜 宁，叶 敏，赵云龙，等.经尿道电切术治疗高危重度前列腺增生症[J].临床泌尿外科杂志，2002，17:201.

[3] 杜广辉，叶章群，陈 忠，等.人工尿道括约肌治疗真性尿失禁[J].临床泌尿外科杂志，2002，17:197.

[4] Gousse AE,Madjar S,Lambert MM,et al.Artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy urinary incontinence : long-term subject-ive results[J].J Urol ,2001,166:1755.

收稿日期：2007-08-02