米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宫终止妊娠45例疗效观察

摘要：目的 探讨终止疤痕子宫6～10w妊娠的相对最佳手术方式。方法 对2011年9月～2013年6月我院门诊自愿终止妊娠的45例疤痕子宫使用米非司酮配伍米索前列醇，当日常规行清宫术临床资料进行回顾性分析。结果 由于药物的应用，宫颈软化，宫口扩张，无需扩宫，宫腔缩小，手术易于进行，术后流血时间短，减轻了受术者的痛苦和降低了人工流产并发症。结论 米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宫早期终止妊娠是一种相对安全、有效、值得推广的方法。

关键词：药物流产；疤痕子宫；常规清宫

随着剖宫产率的的上升，疤痕子宫逐渐增多，相应也会增加疤痕子宫避孕失败比例，由于存在子宫疤痕、损伤的血管和神经，以及周围的粘连等，也可能使子宫的解剖位置和形态特征发生变化，给人工流产带来一定的困难，增加手术的并发症。为增加手术的安全性，减少并发症，本文就我院46例疤痕子宫终止妊娠采用米非司酮配伍米索前列醇服用当日行清宫术，相对安全、有效、值得推广：

1资料与方法

1.1一般资料 2011年9月～2013年6月，在我院就诊要求终止妊娠的剖宫产术后疤痕子宫患者45例，发病年龄21～40岁，剖宫产术后8个月～12年，其中，35.56%为剖宫产术后1年，16例为哺乳期，初次剖宫产31 例，妊娠时间为6～10w，查尿HCG（阳性），B超确诊宫内妊娠，孕囊直径1.5～4.5cm，排除子宫疤痕处妊娠。常规妇科检查，化验血常规和白带常规。排除宫外孕、贫血及阴道炎。1.2方法 采用分服法，服药第1d晨7时服米非司酮50 mg，12h再服25 mg；用药第2d早晚7时各服25 mg；第3d上午7时再服25 mg，每次均用冷开水吞服，服药前后2h空腹，第3d 8时准时门诊空腹服米索前列醇600ug，服药后严密观察患者病情变化及自觉症状、药物不良反应，严防过敏反应。同时观察腹痛，阴道流血及孕囊排出情况。哺乳期服药期间暂停哺乳3d，定时将乳汁挤出排空，保持泌乳通畅。

1.3 45例患者有9例在服米非司酮后出现能忍受的恶心、呕吐不适、2例服米索前列醇后腹泻。1例出现皮肤瘙痒，手足麻木，未处理持续数分钟自愈。全部患者均按医嘱完成疗程，无1例严重药物过敏发生，无1例因药物不良反应停止用药者。

1.4患者阴道开始流血后，严密观察流血量，使用专门的容器排便、排尿，以便观察有无组织排出。服药超过6h孕囊仍未排出者，不论阴道流血多少，立即行清宫术。

2注意事项

2.1严格遵循米非司酮及米索前列醇的适应症和禁忌症，45例均未发现异常，按常规履行手术制度。

2.2按时服药，不漏服，服药期间不同服消炎痛，水杨酸、镇静剂及广谱抗生素，禁烟酒。

3结果

3.1患者服药后，6h内孕囊自行排出 41例，1例阴道流血估计约80ml，其余约10～30ml不等，4例阴道流血隐约可见。刮宫和人工流产时，宫颈口松驰，7号黑格尔扩宫棒能顺利进入宫腔，患者感术中疼痛较服药后略有加重，手术时见孕囊排出的有41例，均吸出蜕膜组织，孕囊未排出4例，术中子宫收缩，宫壁较硬，宫腔缩小，刮宫、吸宫过程容易，且术中出血少。术后常规给予预防感染，促进子宫收缩的药物口服3d。

3.2术后1w电话回访无阴道流血40例，有5例第2w回访也无阴道流血。术后30～45d电话回访均已恢复月经。

4讨论

近几年由于剖宫产率的上升，疤痕子宫再次妊娠也逐渐增加。药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败补救措施。人工流产虽然是一种相对安全的避孕失败的补救措施，但不可否认会影响妇女的生殖健康。由于剖宫产术后子宫主要表现为子宫前倾前曲、子宫后置等位置改变，若出现子宫过度前倾前屈，则导致子宫活动受限或固定复位困难，若子宫位置出现极度后屈或宫体上吊，则会增长平均宫颈长度，由于子宫切口疤痕处组织本身极为薄弱且质脆，增加了早孕时人工流产手术的操作困难及手术时间长，更易造成人工流产术中及术后近期并发症，如子宫穿孔，术中出血，术后子宫恢复不良等。

药物流产因其服用方便、痛苦小等优点而被广大孕妇乐于接受[1]。以米非司酮与配伍米索前列醇为目前最佳方案 。疤痕子宫妊娠是药物流产的适应证之一[2]。米非司酮为甾体类受体水平抗孕激素药，是一种合成的类固醇，与孕酮的化学结构相似，与孕酮受体的结合能力为孕酮的3～5倍，可与孕激素竞争受体，阻断了孕酮与孕酮受体结合和孕激素活性的出现，从而引起蜕膜与绒毛变性、坏死，阻止胚胎发育而终止妊娠。可产生前列腺素F2a，提高子宫对前列腺素的敏感性。米索前列醇是一种PGE 类药物，通过PGE受体或激活宫颈胶原纤维酶在短时间内使宫颈软化 ，并可阻断宫颈内口神经末稍的反射，降低迷走神经的兴奋性，使人工流产综合征的发生率降低，还可通过增加子宫平滑肌的张力使宫内压明显升高，从而导致子宫收缩，使妊娠产物排出 。小剂量米非司酮序贯合并前列腺素类药物，促使宫颈松弛，宫口松弛及胚胎组织排出。成功率高，方法简便。

疤痕子宫妊娠人工流产属高危手术，疤痕子宫患者宫颈多为未产式，宫颈口较紧，特别是剖宫产术后时间短或哺乳期子宫大而软，手术难度大，行药物流产由于剖宫产术后子宫位置的改变，疤痕的存在，影响子宫收缩及蜕膜组织排出，是出血的隐患[3]。而且药流孕囊排出后，宫腔内大片的完整蜕膜及底蜕膜部位易存留的少量绒毛组织是否会自行脱落排出，取决于药物吸收代谢的个体差异、个人的激素及受体水平、胎囊大小和年龄等因素[4]。因此我院在应用米非司酮配伍米索前列醇后6h内行清宫术时，受术者在药物的作用下宫颈软化，宫口扩张，消毒宫颈后一般7号黑格尔扩宫棒能直接顺利进入宫腔，操作时感子宫轮廓清，子宫收缩，宫壁变硬，宫腔缩小，子宫内膜基底层紧密吸宫过程容易，出血少，使扩宫时间及手术时间缩短，降低人工流产综合征的发生。减少子宫穿孔、子宫内膜异位症等发生率。有助于子宫内膜再生和月经恢复，减轻患者的心里负担。减轻受术者的痛苦增加手术安全性，避免患者因阴道流血反复随诊观察的次数及相关流产并发症的发生；同时降低了施术者的手术风险，减少了医务人员的后顾之忧。

2.4药物流产虽然具有损伤小，痛苦小，思想负担轻的好处，但完全流产率仅90%左右，其安全性也一直受到关注，临床研究不断报道反应出药物流产存在的不安全问题，主要不良反应有：过敏性休克、失血性休克、严重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、笑发性癫痫、诱发癫痫、肢体抽搐、精神躁狂、眼肌麻痹、胎儿损害；一般不良反应有：高热、过敏反应、阴道异常流血、卵巢囊肿、月经恢复延迟。尤以出血量多和出血时间过长多见，在发表文献中构成比例占到67.57%[5]。因此药物流产与手术流产不能互相替代，而是互相补充，临床上应根据妇女妊娠情况，做好咨询解释，在孕妇知情情况下选用恰当的流产方法。但对疤痕子宫早期妊娠，在用药物流产后6h行清宫术，减轻了手术者的痛苦和降低了人工流产的并发症，是一种相对安全的，值得临床推广的方法。

参考文献：

[1]侯倩，姜红英，黄和浪.已婚育龄妇女药物流产情况调查[J].中国妇幼保健，2008，23（15）：2138.

[2]谢辛.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：384.

[3]刘兴会.剖官产后再次妊娠人工流产方式及其注意事项[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：263.

[4]储永伟.影响药物流产效果相关因素的临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23（12）：1690.

[5]雷贞武.米非司酮配伍米索前列醇药物流产安全性问题[J].实用妇产科杂志，2006，22（2）：74.编辑/孙杰