根本原因分析法在降低无菌包内化学指示卡漏放率中的应用

消毒供应中心是承担医院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门[1]，是医院感染控制及质量管理的核心。无菌包的质量直接影响医疗护理质量和患者的安全，而包内化学指示卡是检测灭菌是否合格的重要标志物。化学指示卡的漏放会延误临床工作、影响手术安全和效率，增加患者感染的风险，降低医患对我们的满意度，同时器械的重复处理会造成器械的损坏，物力、人力成本的浪费。所以，降低化学指示卡的漏放率具有重要意义。

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析并找出分析工具的科学管理的方法[2]，在医疗界的运用起步较晚，1997年美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）在医院不良事件调查中引用。是指对于所发生的不良事件进行分析，通过找出事件的根本问题、症结和原因，找出系统中存在的薄弱环节或薄弱项并加以矫正，从中吸取和借鉴经验教训，从而有针对性地采取防范措施，以降低同类型事件的再次发生[3]。

2014年8月我们将根本原因分析法应用于消毒供应中心关于无菌手术器械包内化学指示卡漏放的质量缺陷改进，制定了各种改进措施，降低了漏放率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是一所三级甲等综合医院，开放床位2200张，设西区、东区两个消毒供应中心，西区消毒供应中心负责全院病区诊疗器械、器具、物品的清洗、消毒及灭菌，我科为东区消毒供应中心，于2014年5月1日正式成立，占地面积1100多平方米，主要负责各个手术部复用器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌及发放工作，每日为手术部提供各种无菌包约900个。

1.2方法

1.2.1成立RCA小组 小组由包括护士长在内的7名质控小组成员组成，团队成员要求具有高度的责任心及扎实的专业知识，熟悉本专业工作流程，掌握消毒供应中心质量评价标准和指标，并且要学习及掌握根本原因分析法的相关知识。

1.2.2收集相关资料 2014年8月通过到手术部发放无菌手术器械包不合格调查表及科室内随机抽检待灭菌包两种方式进行调查，共调查15484个无菌包，其中不合格包数为1176个，不合格率7.59%，但发生频率最高，存在直接或潜在影响手术的项目为包内化学指示卡漏放，漏放率达2.21%，因此将这一质量缺陷作为质量检测与改进的对象。

1.2.3找出近端原因 采用护理质量管理中常用的鱼骨图对所发生的该质量缺陷的近端原因进行分析（图1）。

1.2.4确认根本原因 从调查表中发现342个漏放化学知识卡的无菌包及待灭菌包，从名称类别上统计其中持物钳、无影灯把手占30%，此类物品不需装配，仅需包装，由于科室新成立不久，人员配置不足，工作中持物钳、无影灯等小物件由实习学生完成包装，带教老师仅仅给予指导，但未进行双人核查；对检查、核对人员进行统计，新上岗人员占56%，虽然包外信息显示检查、核对由双人完成，但由于人员紧张，工作量大，双人核对流于形式，部分物品由新上岗人员独立完成，带教老师未进行核对，同时新上岗人员由于工作时间较短，责任心及工作熟练度均有待提高；部分物品化学指示卡放置时机及位置错误，为方便手术部护士操作方便，该部分物品的化学知识卡在装配过程中未放置在包内最中间，而是最后由包装的工勤人员放置在器械最上层的弯盘内。如何从众多的直接原因中发掘出根本原因呢？要问3个问题：①当这个原因不存在时，问题还会发生吗？②如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？③原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为"是"，为直接原因，如果为"否"，则为根本原因[4]。通过验证分析，确定无菌包内漏放化学指示卡的根本原因为：①人员配置不足，无法全部实现双人核对；②新上岗人员及实习学生培训不到位，没有完全掌握装配包装流程；③操作流程不规范；④配包清单上缺少化学指示卡这一物品名称。

1.2.5制定并执行整改措施 根据以上确定的根本原因，制定了整改措施： ①向主管部门申请，按照山东省质量评价标准根据床位及工作量配置合理的人员，原则上100：2-3，我院目前实际开放床位2500张，我科原配置27人，现34人，另外西区消毒供应中心配置27人，总数为61人，符合相关标准；②完善了工作流程，装配时严格执行双人核对，见图2；③重新制定标准化操作规程，装配时将化学指示卡放置器械最中间；④新上岗人员及实习学生进行规范化培训，并进行考核与奖罚；⑤设计合理的配包清单，在项目中添加化学指示卡。

1.3统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料用χ2检验，计量资料采用t检验P

2 结果

2.1根本原因分析法实施前后无菌包内化学指示卡漏放率比较，见表1。

2.2根本原因分析法实施前后工作满意度比较，见表2。

3 讨论

3.1提升了管理者的管理理念 传统的管理理念往往将护理缺陷的原因直接归咎于护士个人行为上的错误。而护理缺陷的原因是众多环节因素中组成的，其中有个人主观上责任心不强的原因，更多的是系统流程上的原因[5]。根本原因分析法是着眼于改进系统，而不是惩罚个人，从而使管理者的管理理念由"过错在个人"转变为"过错在系统"由"人不应该出错"转变为"人是容易出错的"[6]。同时作为管理者要加强自身的学习，提高发现问题、分析问题、解决问题的能力，不断完善、修订制度、流程等，做到科学有效的管理，使护理工作质量持续改进。

3.2降低了化学指示卡漏放率，提高了工作质量及手术部等服务对象对消毒供应中心工作的满意度。

表1、表2显示，实施根本原因分析法后化学指示卡漏放率由2.21%降到0.3%，而满意度由87.5%升到98.7%。根本原因分析法是科学地管理方法，它以调查的真实数据为基础，经过科学地分析，找出发生的所有直接原因，然后确定在特定环境下发生的根本原因，制定切实可行的整改措施，杜绝或减少类似事件的发生。

参考文献：

[1]冯秀兰，彭刚艺.医院消毒供应中心建设与管理工作指南[M].广州：广东科学技术出版社，2011：8.

[2]徐伟萍. 根本原因分析法在安全管理中的应用[J].护士进修杂质，2008，23（5）：414-416.

[3]柴颖 . 根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用[J] .实用器官移植电子杂质，2014，2（1）：53-55.

[4]苗京亚.护理缺陷管理的文献分析研究[J].东南国防医药，2009，11（4）：360-362.

[5]林玉丹 ，沈秋凤，李丽香，等.根本原因分析法在护理缺陷中的应用[J].护士进修杂志，2014，10（29）：1845-1847.

[6]盛文佳，金可可，曹艳佩，等. 根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理，2011，18（1）：20-22.