就结肠癌防治研究的相关探讨

摘要：结肠癌是就近年来在消化道癌发病率上升最快以及最显著的一种恶性肿瘤。其临床表现常较隐匿和缺乏特异性，误诊和漏诊屡见不鲜。早期预防和早期诊断已成为临床上首要解决的问题。随着医学科学的迅速发展，对结肠癌总体治疗的观念和方式也带来了很大的改变。下面就这方面发展情况作一概述。

关键词：结肠癌；研究；探讨

1循证医学（evidence-based medicine，EBM）[1]，

诞生于20世纪90年代，是被称为"里程碑"的医学进展，其核心思想是医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。医生开具处方，指定治疗方案或医疗指南，政府机构作出医疗决策等，都应根据现有的、最好的研究结果进行。但根据循证医学所制定的新的诊断治疗方案不一定是最廉价的，当一个大规模临床实验研究的结果公布后，这一结果就被添加到"标准的策略"中去，相对以前患者可能要花费更多的钱。故应用循证医学要求的同时，也要考虑到费用效益问题，既提高医疗质量有适当削减费用的途径，使有限的医疗资源发挥更大的社会效益和经济效益。

2结肠癌的防治

结肠癌以北美、西欧、澳大利亚和北欧的部分地区为高发地区，我国在世界上属于低发区，但个别地区如浙江省加善县年龄标准化后的年死亡率已与世界高发地区相似。随着我国人口老龄化和生活方式西化，山东、上海、广东、浙江、湖北等地区大肠癌的发病率有不同程度的上升；同时青年人大肠癌所占比例比欧美国家高10倍，占国内同期各年龄组大肠癌的10%～23%，发病高峰年龄比欧美提前10～15岁。

国外内镜筛选法早期结肠癌检出率为21%，国内内镜筛查早期结肠癌检出15.2%～16.6%，因此建议对60岁以上人群进行一次全结肠镜普查。同时Fontagnier EM等[2]对157例平均年龄83岁粪便潜血阳性或非急性胃肠道出血的患者进行结肠镜检查，认为79岁以上老人结肠镜检查安全、易耐受，结肠镜检查的阳性发现率高。故最近的结肠癌监测指南建议：建议对50岁开始查粪便隐血试验，隐血试验阳性者行全结肠评估（钡餐或内镜检查），最好是结肠镜检查而不支持仅对出现症状的部位做内镜检查。既往有大肠癌病史者，术后第1年1次全结肠镜检查，若正常，则3年后再查，再次正常，则每5年进行1次结肠镜检查。粪便隐血试验无法区分上、下消化道出血，国内有学者设计了"序贯粪便隐血筛检方案"，首先以化学法粪便隐血进行筛检，若为阳性，以免疫法作二次筛检，再阳性，结肠镜检查，使费用进一步减低。同时鉴于80%老年人大肠癌集中在低位结肠和直肠，建议对40岁以上人群每年进行一次肛诊。

然而实际工作中，我国许多人口并不能按结肠癌筛检指南进行监测，此时对结肠癌危险因素的发现有助于及时发现结肠癌患者。汪祥辉等[3]在1997年对嘉善县进行结肠癌病例对照研究，结果发现与结肠癌发病有关的主要危险因素有下消化道疾病史、一级亲属结肠癌病史、心理情绪不佳、饮酒和职员职业。保护因素有10年前蔬菜月均消耗量高、使用冰箱和10年前人均月收入低。由此可指导在人群中筛选危险人群，加强危险人群的监测，指导高危人群预防结肠癌的发生有重要意义。

"腺瘤-癌"的序贯过程已为全世界广泛接受，及时发现结肠腺瘤并切除可打断"腺瘤-癌"的序贯过程，可有效降低大肠癌的发生率。而结肠镜对直径1cm息肉的漏诊率为10%，所以大多数胃肠病学者不主张将结肠镜检查作为结肠息肉的筛检手段。为及时发现结肠息肉，Henry SK等[4]调查了40～60岁，初次结肠镜检查未发现结肠息肉的72868名男性和81356结肠镜随访及问卷调查。通过10年的调查，发现有10.3%的男性和6.3%的女性在10年间出现了第一个结肠息肉肠息肉，并发现息肉的出现与近期吸烟、吸烟史、饮酒（2瓶/d）、体重指数（28kg＼m2）、胆囊病、胆囊结石和胆囊手术病史正相关，与大运动量负相关，与女性使用阿司匹林负相关。胆囊异常者中，息肉危险性与吸烟、体重指数的相关性减弱。美国每年有50万结肠镜或乙状结肠镜检查用于监测和摘除息肉。有结直肠癌家族史和炎性肠病的患者需反复结肠息肉监测，而调查其他危险因素对一般人群的影响，对确定一般人群中需要监测的人有帮助。我国也应进行相关的研究以确定中青年结肠息肉的危险因素，以便进行有效的监测，减少中青年结肠癌的发生率。

腺瘤切除后也可复发，Lev R等[5]对252例腺瘤肉内镜下切除术后患者随访6年，结肠镜检查发现59%的病例有新的腺瘤肉出现，新的腺瘤肉发生的危险因素包括结直肠癌家族史和自身右侧结肠腺瘤肉病史。Fossi S等[6]对结肠癌非症状性直系亲属进行结肠镜检查，得出相似的结论。

我国胃肠病学者研究发现，腺瘤切除术后复发的可能性在长期随诊时为30%～60%，第1年复发的危险性是同龄人的16倍，4～6年后与一般人群相似。因此最近的结肠癌预防指南建议：①发现腺瘤后结肠镜全面检查1次，排除多发可能，术后1年检查1次，若阴性则3年检查1次，连续2次阴性则结束随诊；②高危人群则术后6个月1次，连续2次阴性则1年1次，连续2年阴性则3年1次，连续2次阴性可结束随诊。结肠癌高危人群：有直径大于2cm的腺瘤、绒毛状腺瘤、多发腺瘤、不典型增生严重的腺瘤。

结肠癌预防的临床指南同时建议切除的腺瘤最好做连续切片即全瘤活检以发现微小癌灶和确定癌的浸润范围与深度。但病理组织学检查较昂贵，同时当患者有多个结肠息肉存在时，切除息肉全部取出增加结肠镜检查的次数和时间，增加了患者的痛苦。Kulling D等[7]人对532人进行了963次结肠镜检查，共发现了1938枚息肉，结果提示：≥60岁、贫血、息肉直径>10mm和左侧息肉为进展期腺瘤（含绒毛状成分和不典型增生严重的腺瘤）危险性大，这些指标的逐步加入显示出对进展期腺瘤的最大联合预测值近75%，符合这些指标的息肉需要进行病理学检查以确定是否癌变等。非特异肉最高预测值见于年轻人+小的息肉（直径≤5mm）+右侧结肠息肉，符合这些条件的息肉不需进行昂贵的组织病理检查。息肉的大小是息肉病理组织学最重要的独立预测因子。上述这些相关指标也提示包含不同组织学类型的息肉需要个体化监测计划，无进展期腺瘤的患者近5～10年不需要进行一系列结肠镜监测。

3结论

随着我国市场经济的发展和攻疗法保障体系的改革，如何制定最佳诊疗规范十分重要。在消化内科甚至医学科学的每一个方面都要遵循循证医学的原则，使有效的医学资源获得最好的应用。

参考文献：

[1]许瑞英.循证医学与医学实践[J].山东医科大学学报（社会科学版），2000，1：8-10.

[2]Fontagnier EM，Manegold BC.Colonoscopy in patients over 80 years of age.Indications，methods and results[J].Dtsch Med woche nschr，2000，125：1319-1322.

[3]汪祥辉，雷通海，马新源，等.结肠癌危险因素的病例对照研究[J].癌症，2001，20：977-980

[4]Henry SK，Lilith MT，Michael JT，et al.Risk factors for self-re-ported colon polyps[J].J Gen Intern Med，1998，1 3：303-310.

[5]Lev R，Healey J.colon polyp registries and colorectal cancer control[J].Cancer Detect Prev，1999，23：474-478.

[6]Fossi S，Bazzoli F，Ricciardiello L，et al.Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas in first-degree asymptomatic relatives of patients with colon cancer[J].Am J Gastroenterol，96：1601-1604

[7]K Lling D，Chrst AD，karaaslan N，et al.Is histological investi gation of polyps always necessary[J].Endo scopy，2002，33：428-432.