糖皮质激素的药理学特点及临床作用

分子结构特点

糖皮质激素(俗称激素)是肾上腺皮质激素的一种，属甾体类化合物，在脑垂体分泌的促皮质素(ACTH)的调节下，由肾上腺束状带合成、分泌，包括氢化可的松、可的松、泼尼松等。糖皮质激素均具有相似的基本结构甾核(图1)，不同的糖皮质激素因为其分子结构的变化，使药物的活性、药效和药物动力学特征各不相同。人体内源性的具有生物活性的糖皮质激素最主要的是氢化可的松，而可的松或泼尼松本身不具有生物活性，必须经过在肝脏生物活化还原为氢化可的松或泼尼松龙才产生生物活性。

正常人的糖皮质激素呈脉冲式分泌，有昼夜节律性。通常情况下，正常人每天分泌氢化可的松10mg，上午8时血浆浓度最高，为16μg/100ml，下午4时血浆浓度为4μg/100ml，24时最低。对糖皮质激素昼夜节律性分泌的了解有助于制订给药方案。

糖皮质激素的作用机制

基因效应糖皮质激素主要是通过与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体(GR)结合，产生信号传递，最终发挥其生物学作用。糖皮质激素受体几乎在所有的人类细胞上均有表达，包括淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞等炎症细胞。

非基因效应糖皮质激素的非基因效应主要通过膜结合受体和(或)细胞膜的生化作用介导，通过激素的选择性膜受体和(或)抑制钙和钠跨膜运转稳定细胞膜。基因效应一般发生在糖皮质激素与胞浆受体结合30分钟后，而非基因效应的主要特点为起效迅速，在数秒或数分钟内出现，并与DNA转录及蛋白质合成无关。糖皮质激素的非基因效应是其抗过敏作用、对ACTH负反馈调节、以及产生行为效应和心血管效应(可导致阿狄森危象)的主要作用机制。

糖皮质激素的基因效应与用药剂量相关。在小剂量应用(泼尼松≤7.5mg/日)时，激素完全通过基因效应发挥作用而几乎没有不良反应；剂量增加时，激素的基因效应呈显著的剂量依赖性，其不良反应也随剂量与时间的增长而加大；当应用大剂量泼尼松30～100mg/日)时，由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，糖皮质激素的基因效应趋近于最大值，但不良反应严重，不能长期使用。在泼尼松30～250mg/日时非基因效应有显著的剂量依赖性，超过250mg/日之后逐渐减小。

生理与药理作用

生理作用(1)对糖、蛋白质和脂肪代谢的影响：① 糖代谢：糖皮质激素可促进糖原异生，并通过利用蛋白质分解增加产生的更多的氨基酸合成糖原，减少机体对葡萄糖的利用，减慢葡萄糖分解为CO 的过程，并有抗胰岛素作用，促进血糖升高，甚至出现糖尿。② 蛋白质代谢：糖皮质激素促进多种肝外组织蛋白，特别是肌肉组织蛋白质分解，抑制蛋白合成，机体负氮平衡。长期应用激素将出现生长减慢、肌肉消瘦、骨质疏松、皮肤变薄、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。③ 脂肪代谢：糖皮质激素促进脂肪分解并抑制其合成，可激活四肢皮下脂肪酶，四肢脂肪减少，使脂肪重新分布于腹、面、背及臀部，形成满月脸和向心性肥胖。

(2)对水盐代谢的影响：糖皮质激素对水盐代谢的作用较弱，长期应用可有醛固酮样的贮钠排钾作用，并促进肾远曲小管及集合管重吸收而出现水钠潴留。激素还可以抑制钙的重吸收，引起低钙血症和骨质疏。

(3)对循环系统的影响：糖皮质激素能增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，抑制前列腺素的合成，并可以降低毛细血管的通透性，从而升高血压。由于激素对脂代谢的影响，可加速动脉粥状硬化的形成。此外激素还可增强心肌的收缩力。

药理作用(1)抗炎作用：糖皮质激素可通过多种机制对抗由各种原因导致的炎症。主要机制为：①抑制炎症介质(如前列腺素和白三烯)的产生并促进抗炎因子的合成；②降低血管通透性，减少炎性渗出；③抑制炎症细胞的活化，减少炎症细胞向炎症部位的聚集；④调节细胞因子的产生。表现在炎症早期通过减轻水肿、渗出、炎症细胞浸润，改善局部红、肿、热、痛等症状；在炎症晚期抑制毛细血管和纤维母细胞增生、肉芽组织形成，预防组织粘连和瘢痕形成。值得注意的是，炎症反应不仅是机体的一种防御功能，同时也是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抗炎的同时也降低机体的防御功能，可导致感染扩散及阻碍伤口愈合。

(2)免疫抑制作用：①抑制单核巨噬细胞对抗原的吞噬与递呈；②对淋巴细胞有破坏作用，抑制细胞免疫功能，大剂量可抑制B细胞向浆细胞转化而干扰体液免疫功能；③消除免疫反应所致的炎症反应。但上述作用在人体尚未得到证实。

(3)抗毒、抗休克作用：超大剂量或大剂量的糖皮质激素已被广泛应用于各种休克的抢救治疗中。其抗休克的作用主要依赖非基因效应，作用机制主要有：扩张痉挛收缩的血管，并加强心肌收缩；降低血管通透性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。糖皮质激素虽不能直接中和内毒素，但可通过稳定细胞膜及溶酶体膜，减少内源性致热原的释放，提高机体对细菌内毒素的耐受力，抑制下丘脑体温调节中枢对致热原的反应，从而迅速退热并缓解乏力、食欲减退等中毒症状。

(4)其他作用：糖皮质激素可刺激骨髓造血功能，增加红细胞和血红蛋白含量；能提高中枢神经系统的兴奋性，影响认知能力和精神行为，出现欣快、激动、失眠及焦虑、抑郁等症状，甚至诱发精神失常；能增加胃酸与胃蛋白酶原的分泌，提高食欲，但大剂量长期应用可诱发或加重溃疡。