维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理干预

【摘要】血液透析是慢性肾衰患者维持生命的一种替代疗法，动静脉瑞又是血液透析最佳的血管通路、也是血液透析患者得以长期有效透析生活的基本条件。正确使用、细心护理可延长瑞的寿命、也能延长血液透析患者的生命，提高生活质量及生存率。

【关键词】维持性血液透析；动静脉内瘘；护理干预

1 临床资料

我院2012年3月-2014年5月行瑞术病人167例，年龄36岁-72岁、男、108例、女、59例，慢性肾功不全尿毒症患者131例、糖尿病肾病27例、痛风性肾病9例；每周行血液透析2-3次。

2 护理

2.1术前护理

常规护理，患者入院后认真做好入院宣教及评估，同时做好动静脉瘘的相关知识宣教，协助做好术前准备。

心理护理，慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要时可请已进行血液透析病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张情绪，取得其合作。

内瘘肢体的护理，保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前2周内停止对要行造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。

2.2 术后护理

动静脉内瘘成形术后，因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手臂会有不同程度的肿胀，应嘱病人将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，保持血液通畅。睡觉时尽量卧于健侧使患者有保护意识。观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。观察病人生命体征是否改变，询问病人有无胸闷、心悸，如发现病情变化应及时向主管医生报告，给予及时处理

观察动静脉瘘管是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器倾听动静脉管有无吹风样血管杂音，音量是否改变，如末梢循环不良，静脉一动脉血管无震颤、听不到血管杂音，应报告医生查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成。更换敷料时严格无菌操作，包扎时敷料不宜过多，过紧。禁止在造瘘侧手臂进行血压测定，静脉注射，输液，抽血等操作，避免造成内瘘闭塞。

适当运动造瘘侧手臂，术后2-3天做手指运动，7天做握拳运动。拆线后可用手捏握橡皮健康球、力度5公斤。每日锻炼3～4次，每次10～15 min，以促进血管扩张、动脉化，加快内瘘成熟时间及充足的血流量。保持造瘘侧手臂皮肤清洁。每次透析前将造瘘侧手臂清洗干净。

④透析结束后加压包扎30分钟，能扪及震颤，穿刺部位禁止接触到水，并用邦迪覆盖4h以上，防止感染。造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，手臂避免持重物。避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。如果穿刺处发送血肿，可压迫止血，并用硫酸镁湿敷，24h后可热敷。

⑤检查动静脉内瘘血管成熟情况、瑞成熟需要4-8周，一般4周后瑞充盈好、震颤明显就可使用[1]、过早使用静脉壁薄易损伤出血、致局部血肿纤维化、引起管腔变榨、甚至闭塞等并发症、使用寿命缩短。

⑥选择正确的穿刺点 动脉穿刺点一般选择在吻合口上 3cm-5cm处、逆血流方向穿刺。静脉穿刺点选近心端（一般选肘静脉）顺血流方向穿刺。瘘吻合口及附近不能穿刺、因其易产生血肿，引起瑞闭塞，两针眼距离8-10cm，可降低再循环血量，提高透析效果[2]。

⑦穿刺顺序 先穿刺血管的近心端、即静脉、再穿动脉端，即成熟的瑞。

⑧穿刺的角度与深度 穿刺针与皮肤呈40度或45度角进针，待针斜面刺入皮肤后马上穿入血管。针在皮肤下绪道很短、约占针体的1/3、针的其余部分穿入血管内。创可贴覆盖针眼、胶布固定针柄。在同一区域反复穿刺、会形成动脉瘤、动脉瘤形成后、血流就会产生漩涡、漩涡会使动脉瘤近心端血管内膜增厚、管腔狭窄、血管狭窄反过来又使动脉瘤进一步加重、最终导致瑞血栓形成[3]。采用瞬踢状或镏蔻穿刺技术、延长瑞使用寿命、同时严格无菌技术操作。

2 .3、 健康教育

教会病人保护自身瑞、告诉病人瑞是血液透析病人的生命线，一定要做好自身瑞的保护、禁忌在内瘘侧抽血、测血压、各种注射、睡觉时避免压迫造瘘侧肢体、不穿袖口过紧的内衣、用力举重物、避免碰触、外伤，防止瑞闭合及吻合口失裂。以延长瑞的使用期。教病人手捏握橡皮球、健身圈、力度不能大于5公斤。每日锻炼3～4次，每次10～15min，以促进血管扩张、动脉化，加快瑞成熟时间及充足的血流量。教会病人每天判断瑞是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震颤、忍崾就ǔ。保持瑞侧手臂的皮肤清洁。透析后的当日穿刺部位避免接触水，并用无菌敷料覆盖4小时、以免发生感染，透析结出24小时后，可在动静脉瑞局部用土豆片外敷以达到活血化瘀、软化血管的目的。

3 小结

良好的动静脉瑞是保证血液透析顺利进行的基础，通过细心观察、正确使用瑞，精心护理及做好病人的健康教育。让病人重视并主动配合瑞保护，增强了病人的医从性。降低了瑞血管的并发症、延长了瑞的使用寿命，提高了血液透析患者的生活质量及生存率。

【参考文献】

[1]傅芳婷.血液透析患者200问.北京；中国协和医科大学出版社、2007：105

[2]肖丽佳、李亚洁.血液透析血管通路的护理研究进展、中国实用护理杂志.2009.21（8）： 72-74

[3]王文娟、吴春燕.穿刺方法对血透动静脉瑞并发症的影响、中华护理杂志、2009-09-28