严重哮喘病例分析

患者，彭敏，女，67岁，身体一直很健康。这次来全科医学诊所就诊，主诉原因是感到头疼和颈项疼。患者以往有偏头疼、轻度高血压、颈椎病。目前服用的药物有氯噻酮(利尿降压药)500 mg／d，并在需要的时候服用扑热息痛。体检发现，患者血压较高，185／105 mm Hg。

治疗效果：给患者开心血管选择性p受体阻滞剂。初步疗效不错，患者感觉好多了，偏头疼减轻，血压稳定在145／90 mm Hg。

就诊主诉是夜间突发严重的咳嗽。给患者进行身体检查，并安排X光检查。体检和放射检查均未发现异常。

治疗和效果：我安慰她，让她消除顾虑，并给她开润喉止咳糖浆，让她夜间服用。几天后，患者的丈夫给我打电话：“大夫!彭敏晚上咳嗽得非常厉害，简直快让我疯掉了!我特别怀疑你给她的药是不是能真的有作用。我也去药店了，想试试各种不同的止咳药，可是根本不管用。”

我约患者再来看病。晚上患者如约而至，我给她做体检，听诊发现哮喘音。给患者做简单的肺功能测试，证实患者存在阻塞性肺功能障碍，且通过支气管扩张喷雾剂可以缓解症状。我询问患者是否以前被诊断过支气管哮喘，患者惊叫着说：“我的天啊，大夫，我从小到大就没得过哮喘病!”

治疗和效果：彭敏的病，是由于服用p受体阻滞剂引起的医源性哮喘。从她的病历记载中，并不能提示她的这种病情，但是作为全科医生，我应该在给患者开药前，询问患者是否存在这个问题。我的治疗措施是让患者停止服用β受体阻滞药，改用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，同时给患者开舒喘宁。

彭敏的哮喘一直没有好转。7天后让患者来复诊，发现患者的情况没有任何改善，我给患者加上了皮质类固醇喷雾剂。2个星期后患者再来复诊，发现情况仍然没有改善，我又让患者短期口服类固醇。口服类固醇的确缓解了病情，可是一旦停用继续用喷雾剂，哮喘就会再次出现。

我约了一位药剂师，请他去患者家里进行药物检查，看患者是否按照医嘱服药，并让他观察患者使用喷雾剂的方法。结果说出来你可

医疗负性事件是指由于卫生服务方面的原因所导致的患者疾病、损伤甚至死亡。研究表明，药物负性事件占负性事件的绝大部分，而且大多数负性事件是可以通过服务质量改进行动而避免的。全科医学服务中同样存在医学负性事件，Murtagh教授在这个案例中讨论了因药物导致患者哮喘的事件，并探讨怎样从药物管理、加强医患沟通、完善病历等方面，预防负性事件的发生。能都不敢相信：患者在使用喷雾剂的时候，没有把喷雾剂的盖子拿下来，所以药物根本没有喷到口腔里。

经过这番周折，患者终于缓解了病情。不过遗憾的是，因p受体阻滞药导致的哮喘病将伴随患者的余生。

在墨尔本举行的一个学术研讨会上，一些全科医生报告和分析了患者错误使用抗哮喘喷雾剂的情况。医生们认为这种情况很多，主要表现为患者把抗哮喘喷雾剂：

直接喷在胸部；

直接喷在腋下；

通过鼻孔喷入；

喷在床上(杀螨虫)

大多数错误使用抗哮喘喷雾剂的患者是老年人，你可能怪罪患者不懂或老糊涂了。但我们应该非常清楚，在日常诊疗服务中存在一些严重的医患沟通问题。

要针对第一次使用喷雾剂的患者，详细地解释正确喷雾的方法。而且要在随诊过程中检查患者的使用方法。

夜间咳嗽(特别是儿童)往往提示初期的支气管哮喘。如果患者主诉是夜间咳嗽，一定不要忘记这种诊断的可能性。

一定要尽可能地详细和准确地记录患者的病历，并有一个准确的“患者问题”清单，特别是患者的过敏史。

β受体阻滞剂(包括滴眼液)可以导致哮喘，有哮喘倾向的人更容易患病。老年人犯病更难控制。在给患有高血压和其他心血管病的患者开药时，要特别当心。

特别提示

负性事件(adverse events)：中国尚没有开展负性事件流行率的研究，为数不多的中文文献只是限于理论讨论和特定案例分析，中国的医院管理质量标准和评审标准均没有把负性事件作为评价医疗质量及其改善行动的指标。发达国家对负性事件的研究已经有30多年的历史，各国对负性事件发生率的报告也从2.9％～16.6％不等。澳大利亚研究者Graeme Miller等研究发现，全科医学服务场所的药物负性事件发生率为10.4％，45岁及以上、4岁以下、女性患者的药物负性事件发生率较高。药物负性事件中，71.9％由已知的药物不良反应造成，12.4％由药物敏感性造成，11.0％由药物过敏引起。有7.6％的全科医学药物负性事件导致了患者住院治疗。

――杨辉