加快我省医疗保障全覆盖 切实提升医疗保障水平

当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，对于风险分担、经济发展及社会和谐都有着重大的意义。 近年来，在中央及各级政府的高度重视下，国家及我省医疗卫生事业取得了长足的发展。但医疗服务过度市场化的一个结果是医疗费用的快速上涨，医疗服务者对患者进行重复检查、不必要的检查、开大处方，造成了“看病贵”和“看病难”严重的社会问题，令百姓怨声载道，沉重的医疗负担被百姓称为“新三座大山”之一。

目前我国医保体系存在五大问题：一是保障未能实现全覆盖：无论是城市还是农村，仍有部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖，而商业健康保险一般主要集中在城市的少部分中高收入者。二是保障水平低：现有的基本医疗保险不存在应对巨额医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。三是费用控制不力：在目前的医疗保障制度安排中，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医保体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。四是运行效率不高：医疗保险基金的统筹层次过低，降低了风险分担的效果，增加了管理成本。五是保障制度不公：这主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。这些问题带来的直接结果就是“看病贵”和“看病难”。

一、实现医保全覆盖的现实意义及可行性

1、我国医保覆盖现状及实现全覆盖的意义

截至目前，我国现行的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，医疗救助托底，公务员补助、企业补充保险、特殊人群商业保险为补充二元结构、三制度分开运行、两部门分别管理的医疗保障制度体系与管理方式使得城乡居民保障人群未能得到全覆盖。由于现行制度中参保前提是“政府引导、自愿参加”， 实际中存在保障遗漏人群，主要为无缴费能力的贫困人群、未感受到疾病之忧的健康人群、无医疗费用支付之忧的富裕人群、身份在职工与居民之间转变的不稳定就业人群、与日俱增的“城乡两栖人口”和流动人口对不能在全国范围内流通使用的医疗保险管理与服务感到不便的群体、我国“城乡一体化”改革进程的推进使得城乡人口身份正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务难以适应城乡居民实际需要。从而造成医保全面覆盖的很大遗漏。笔者从多方了解到，截至目前，全国城乡居民基本医疗参保人数达到近13亿人，覆盖人口占总人口的95%。河北省目前实现医保覆盖率为90%-95%之间。

纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的“强制性”医疗保障占有主体性地位，可以有效避免“自愿性”医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。实现医保全覆盖，微观上可以解决全体国民“看病难、看病贵”的问题和居民特别是农村居民因病致贫、因病返贫的社会现象，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。

2、实现医保全覆盖的可行性分析

随着我国“城乡一体化”改革进程的实施，户籍制度的改革，一卡通的实行，单一保险人模式的实现，国民收入分配体系的调整，尤其是中国经济的平稳快速的发展，国力的不断增强，国民基本医疗保险全覆盖的时机已经成熟。我国基本医疗保险经过多年改革与发展，奠定了良好的群众基础和工作基础，保障人群已占城镇职工和城乡居民的大多数。从国家整体层面说，如果依照城乡人均医疗保健支出水平进行匡算，城乡居民总计需要支付大约2000亿元左右，就可以在满足全体国民现有医疗服务需求的水平上实现医疗保障的普遍覆盖。这一支出水平在2014年15万多亿元的财政支出总盘子中，依然是一小块。从我们河北省层面说，从2015年河北省政府工作报告中反映：2014年我省新农合和城镇居民医疗保险年人均财政补助标准为320元，而在2015年，我省将继续增强医疗保障能力，新农合和城镇居民医保财政补助标准每人每年提高到380元。

笔者认为可将上述中央政府及各级政府为居民提供的不同标准、不同形式的“支持资金”或“补助资金”，集合成为全体国民提供标准统一的基本医疗保险基础资金。本着“低水平、全覆盖”的原则建立覆盖全体国民（大陆范围内）的“基本医疗保障”制度，实现医保的全民覆盖。即全部居民（以户籍为依据），居民自出生之日起即享有“国家基本医疗保障”权力，并且该保障覆盖公民的一生，国家拨付财政资金宜在全国范围内实行“单一标准”。即所有居民（大陆范围内），不分地区，不分城乡，都应当普遍而平等地均获国家给予的“国家基本医疗保障”基金，让每一个居民都拥有基本医疗账户，都享有基本医疗保障。体现“国家基本医疗保障”的“公平性”，该保障水平可随国家经济的逐步发展通过追加投入而获提升；同时各级地方根据自身财政状况均等的追加对所辖全体居民基本医疗帐户的投入，从而彻底实现基本医疗保险人群的全覆盖。

为满足公众差异化保障需求，在基本医疗保险之外，可通过构筑“公共医疗保险、社会医疗救助大额医疗费用互助和商业健康保险”制度有机结合的医疗保障方式来实现。用人单位及有特殊需求的高收入群体可通过补充缴纳基本医疗保险费或购买商业健康保险来提升自身的医保水平。

二、多措并举 切实提升医疗保障水平

在实现基本医疗保险全覆盖的基础上为群众提供安全、有效、方便、价廉、满意的医疗服务，切实提升医疗保障水平，最终实现多层次、高水平、全覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，笔者提出如下建议：

1、增加政府投入，建立叠加式资金筹措机制。我们的医疗保障面临许多问题产生原因是多方面的，其中政府在改革之初所确定的目标就有问题，当初并没有把建立全民享有的医疗保障制度，解决卫生服务公平性问题作为主要任务，而一味强调要国民共同承担健康责任，通过市场解决医疗保障问题，减轻政府卫生开支。

结果是政府投入长期不足，有统计数字表明：近几年发达国家政府负担卫生总费用的73%，其他发展中国家的政府负担了57.2%，而经济蓬勃发展的中国则只负担了39.4%。尤其是近几年来，政府的行政事业开支一增再增，有人估算，每年用于公款吃喝、公款出国、公车消费支出就达9000亿，但在医疗保障方面的开支比例却逐年下降。社保、教育、卫生投入占GDP的比重，近几年法国、德国平均为30%，俄国、巴西、南非、伊朗为10%～27%，而中国仅为7%。这些数据从深层次反映出“中国卫生效率和公平问题根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理”缺少以民为本的执政理念和相应的行动。我国医疗保障制度改革的重点首先是要解决公平性的问题，具体讲就是如何使全民都纳入到国家的医疗保障制度之内。为此，必须切实解决政府的卫生保障经费投入问题。既要让个人、社会与政府共同承担卫生保健的责任，也要从根本上解决卫生经费投入不足的问题。

在上述由国家及各级政府为全体国民增加提供“国家基本医疗保障”资金基础上，建立个人、用人单位、有特殊需求的富裕群体可选择缴纳补充保费，各类保费相叠加的基本医疗保险经费筹措机制。

2、针对高收入群体为课税对象增设”医保税”，补充医保资金来源。医保全覆盖并不是说所有的人都必须付出同等费用，享有同等服务，我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，中国改革开放的总设计师邓小平在改革初期提出：“让一部分人先富起来，最终实现共同富裕”。从而体现社会主义的优越性。改革30多年来，我国已实现了国家整体经济实力的大幅提升及部分人的率先富裕，而且形成了“贫富差距”愈加扩大的趋势，笔者建议国家对高收入群体为课税对象增设”医保税”补充医保资金来源。对达到“所得税”起征点的高收入群体追加征收所得税的10%-30%的作为对社会医保基金的补充，即可补充医保基金，又可达到平抑收入差距的目的。

3、鼓励商业医疗保险的介入，完善多层次的保障体系。商业健康保险是对全民基本医保的重要补充，在经办管理服务和满足社会需求方面有很大优势。我国这样一个人口大国，各地区差异比较大，商业医疗保险的补充余地会更大。因此，面对日益上升的医疗卫生保健需求和日益沉重的财政负担，在加大对公立医院投资的前提下，也要积极鼓励商业医疗保险和私人医疗机构的发展。商业保险公司要通过积极的市场调研，掌握居民不同层次的需求情况，加强医疗保险产品的开发和推广，以满足不同层次的医疗保险需求。政府方面应该加强保险市场的宏观管理，通过税收优惠政策等相关支持，如对经营补充医疗保险的经营者给予减免税优惠等，鼓励商业保险公司积极参与到补充医疗保险的市场运作之中，实现基本医疗保险和商业医疗保险的良性互动，最终促进医疗服务水平的全面提高。

4、化繁为简，集约高效管理基本医疗保险服务。

目前，职工、居民、农民三类人群基本医疗保险分属两部门管理，双轨制运行，存在个人保险关系流转不畅、接续不便等弊端。优化管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事桌面上来。笔者建议加强基本医疗保险信息网络建设和服务能力建设，建立政府一个部门管理、集中一个窗口服务、一张保险卡全国通用、城乡一体化运行的基本医疗保险服务管理机制。

5、优化医疗资源配置、调节基本医疗消费行为。

健全和完善基层县、乡、村、社区医疗卫生机构，实施基本药物制度，建立起基层医疗卫生机构及全科医生制度的运行机制。同时通过价格与服务调节就医导向，引导就医者小病进小医院，大病转大医院。大力加强乡镇和社区医疗服务机构的服务能力建设，充分发挥其较低价格收费、及时方便就医等优势，突出发挥其在基本医疗中的“初次门诊”和“初级保健”作用。

6、实行医保、医药联动改革。

医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，即规范医药。完善基本药物制度，力争所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”； 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因； 改善招标过程，以取得性价比更高的药品； 另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道。

2014年河北省社会科学发展研究民生调研专项课题