正常妊娠产妇的护理评估与护理诊断

【摘要】目的 讨论正常妊娠产妇的护理评估与护理诊断。方法 根据患者临床表现与辅助检查结果作出护理评估与诊断。结论 通过护理可以使患者获得妊娠期保健知识；避免营养失调的危险；避免身体意象紊乱并增强有增强家庭应对。

【关键词】妊娠 护理评估 护理诊断

妊娠是指胚胎和胎儿在母体子宫内发育成长的过程。

【护理评估】

(一)健康史

1.个人史 询问姓名、年龄、职业、籍贯、孕产次和住址。此外，还应询问饮食习惯、烟酒嗜好、、受教育程度和经济状况等。年龄过小(<18岁)和过大(>35岁)的初产妇易发生难产；妊娠早期接触含铅、苯、汞等有毒化学物质或辐射以及吸烟、酗酒等，均可引起流产或胎儿畸形。

2.现在健康状况 询问末次月经日期，有无阴道流血、头晕、心悸和下肢水肿等，并了解采取的避孕措施。妊娠早期应注意了解早孕反应、胀痛及尿频出现时间及严重程度，有无病毒感染及用药情况等；妊娠中、晚期的孕妇有早期妊娠的经历，应注意询问出现胎动的时间及频率，了解腹部随停经月份逐渐增大的情况，有无腹部突然增大或停滞现象。

3.既往史 了解孕妇有无高血压、糖尿病、结核病、肝肾疾病和血液病等病史，患病期间的治疗和用药情况。此外，还应了解有无外伤及手术史。

4.家族史 询问夫妻双方家族中有无遗传性疾病、高血压、糖尿病以及多胎妊娠史等。还应了解孕妇的配偶健康状况，有无烟酒嗜好。

5.月经史及孕产史 了解孕妇的月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期和经量。了解既往妊娠次数、妊娠经过和结局。

6.推算预产期 根据孕妇末次月经(1ast menstrual period，lmp)推算预产期(expected date of confinement，edc)。方法为：末次月经第1日起的月份减3或加9，日期加7(农历加14)，所得日期为预产期。若孕妇未能准确记清末次月经日期，护理人员可根据早期b型超声测量胎头双顶径和顶臀长度的结果、早孕反应开始时间、胎动开始出现时间以及手测宫底高度等，估计其预产期。

(二)症状与体征

1.早期妊娠

(1)症状：①停经。月经周期规律及有性生活史的育龄妇女，月经过期达10日以上，应考虑妊娠。若停经达2个月，妊娠的可能性极大。②早孕反应(morning sickness)。在停经6周左右，约50％妇女出现食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等症状，恶心与呕吐晨起明显，称早孕反应。多数于妊娠12周左右自行消失。③尿频。增大子宫压迫膀胱，孕妇在妊娠早期可出现尿频，妊娠12周后子宫完全超出盆腔，尿频症状消失。

(2)体征：①阴道黏膜及宫颈充血水肿呈紫蓝色，宫颈质地变软如唇状。②双合诊宫体增大、变软、呈球形，子宫峡部极软，宫颈与宫体似不相连，称黑加征(hegar sign)。③增大，乳晕着色加深，乳晕周围有蒙氏结节。

2.中、晚期妊娠

(1)症状：①腹部逐渐增大。随妊娠进展，孕妇腹部逐渐增大。孕妇营养、胎儿数量与发育、羊水量等，均可影响子宫大小，腹部增大程度存在个体差异。②胎动。孕妇于妊娠18～20周感到胎儿在子宫内的肢体活动，称为胎动(fetal movement，fm)。③不规律宫缩。妊娠中期以后孕妇可感到稀发的、不规律的子宫收缩，属生理现象。妊娠28周后频度有所增加，子宫也可因接触刺激而产生收缩。

(2)体征：①子宫增大。宫底高度和子宫长度随妊娠周数而发生变化。

宫底高度在妊娠36周时最高，位于剑突下2横指，40周时因胎先露下降而略有下降，位于脐与剑突之间或略高。子宫长度于36周时平均为32cm，40周时平均为33cm。临床根据宫底高度和子宫长度判断妊娠周数。②胎儿心音。胎儿心音为速度较快、似钟表“滴答”声的双音，正常时每分钟120～160次。应用doppler胎心仪可于妊娠1-2周左右听到胎心音，普通听诊器可于妊娠18～20周经腹壁听到胎心音。听诊时应注意与子宫杂音(uterine souffle)、腹主动脉音及脐带杂音(umbilical souffle)相鉴别。子宫杂音与腹主动脉音与孕妇脉搏相一致，脐带杂音可因改变而消失。③胎动。妊娠中晚期在腹部可见胎动或触到胎动，胎动≥30次/1 2h或≥4次/h为正常。④胎体。胎体可于妊娠20周后经腹壁触及，妊娠24周后可分辨胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。⑤皮肤色素沉着。可见面部蝴蝶斑，腹部、大腿等处也可出现妊娠纹。

(三)胎姿势、胎产式、胎方位及胎先露

1.胎姿势 胎儿在子宫内的姿势称胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。

2.胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式(fetal lie)。胎体纵轴与母体纵轴平行者称纵产式(longitudinal lie)，占足月妊娠分娩总数的99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者称横产式(transverse lie)，仅占足月妊娠分娩总数的0.25％；胎体纵轴与母体纵轴交叉者称斜产式，斜产式属暂时性胎产式，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。

3.胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露(fetal presentation)。纵产式有头先露(head presentation)和臀先露(breech presentation)；横产式为肩先露(shoulder presentation)。头先露根据胎头屈伸程度，分为枕先露(occiput presentation)、前囟先露、额先露(brow presentation)和面先露(face presentation)。臀先露分为完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)、单臀先露(flank breech presentation)、单足先露和双足先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆称复合先露(compound presentation)。

4.胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(fetal position)。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。头先露、臀先露各有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，胎方位为枕左前位，余类推。

【护理诊断/问题】

知识缺乏(deficient knowledge)：缺乏妊娠期保健知识。

有营养失调的危险一高于机体需要量(risk for imb-alanced nutrition：more than body requirements)：与摄食过多有关。

身体意象紊乱(disturbed body image)：与专注于妊娠引起的身体变化有关。

有增强家庭应对的趋势(readiness for enhanced family coping)：与家庭成员能支持妊娠过程，并选择能促进最佳健康的经验有关。

参 考 文 献

[1]朱洁，谢幸，丰有吉，等.妇产科第六版人民卫生出版，2005，6，（第6版）.

[2]乐杰主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.

[3]曹泽毅主编.中华妇产科学.人民卫生出版社,2000，10，第3次印刷536-539.

[4]陈文彬,潘祥林,等.诊断学.第6版.人民卫生出版社， 2004，9,（第6版）.