儿童阵发性室上性心动过速临床路径(版)

时间:2022-08-05 12:12:27

儿童阵发性室上性心动过速临床路径(版)

标准住院流程

适用对象第一诊断为阵发性室上性心动过速(ICD-10:I47.113),行药物复律或直流电复律治疗。

诊断依据根据《室上性快速心律失常治疗指南》(中华心血管病杂志2005年第33卷第1期)、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学(第7版)》(人民卫生出版社)等国内外治疗指南。

病史 阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者(>50%为预激综合征患儿),也可见于心肌炎、心肌病及先天性心脏病,如Ebstein畸形等。多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。小婴儿表现可不典型,无特殊症状或仅有纳差等。持续发作较久者可有休克、心力衰竭。

临床特征 突然发作与突然终止,心率常在160~250次/分之间,心律绝对规则,刺激迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心率减慢。

心电图检查 ①快而规则的QRS波群。②心律规则,频率在160~250次/分之间。③可见直立或倒置的异位P波,或难以辨认。④部分病例ST段下移,T波低平或倒置。当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时,则QRS波宽大畸形。

治疗方案的选择根据《室上性快速心律失常治疗指南》(中华心血管病杂志2005年第33卷第1期)、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学(第7版)》(人民卫生出版社)等国内外治疗指南。

查找引起室上速的病因,确定治疗方案。

治疗诱因(包括缺血、电解质紊乱、药物中毒如洋地黄类等)。

刺激迷走神经。

药物治疗或直流电复律。

获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。

标准住院日为6~10天

进入路径标准①第一诊断必须符合ICD-10:I47.113阵发性室上性心动过速疾病编码。②除外缺血、电解质紊乱和药物中毒等造成的室上性心动过速。③如同时患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

首诊处理(急诊室)

明确阵发性室上性心动过速的诊断。

明确患者血液动力学状态,确定终止室上性的方式: ①血液动力学不稳定,出现意识不清,血压不稳定者,立即给予直流电复律,终止室上速。②血液动力学不稳定,但意识尚清楚者,给予静脉诱导麻醉后直流电复律。③血液动力学稳定者,先给予刺激迷走神经,如无效则静脉给予抗心律失常药物,如效果不好患者出现血液动力学不稳定情况可择期麻醉后直流电复律。

初步筛查引起室上性的基础疾病,确定治疗方案:①存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者,室上性终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入药物治疗流程。②无心内畸形及电解质紊乱等,发作频率较少终止后可门诊随访。③反复发作但年龄较小不适于射频消融(RFCA)或伴有心肌病、心肌炎等进入药物治疗流程。④年龄>7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或者药物控制困难的患者进入电生理检查+经导管射频消融手术流程。

住院后1~2天

必需的检查项目 ①12导联心电图;②胸部正侧位片;③心脏彩超;④血电解质、心肌酶和肌钙蛋白。

根据患者病情可选择的检查项目①血气分析;②凝血功能;③柯萨奇病毒抗原或抗体等。

选择用药①普罗帕酮:为PSVT常用的复律药。1~2 mg/kg缓慢静推,无效者可于20分钟后重复1~2 次。累计剂量≤5 mg/kg。对有心肌炎等基础心脏病和心功能不全及传导阻滞者慎用,严重者禁用,对新生儿及小婴儿慎用。②洋地黄类:首剂用饱和量的1/2(饱和量为0.03~0.04 mg/kg),余量分2次,每次4~6小时。主要用于新生儿、小婴儿和有心功能不全者。③三磷酸腺苷(ATP):常用剂量0.2~0.4 mg/kg,不稀释,快速“弹丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用。需心电监护并备有阿托品。④胺碘酮:为长效抗心律失常药物,在静脉注射治疗PSVT时,负荷量5 mg/(kg・次),30~60分钟缓注,然后胺碘酮5~15 μg/(kg・分)静脉维持。⑤维拉帕米:为钙通道阻滞剂,对房室结折返和顺传型房室折返PSVT显效,0.1~0.2 mg/(kg・次),<1 mg/分缓慢静注。因有明显负性心肌作用,年长儿可选用,<1岁婴儿禁用。

慢性或频繁反复发作的室上速在儿童少见,常引起心功能不全和心脏扩大,联合用药治疗此类心律失常疗效较好。

复查的检查项目①必需的复查项目:心电图。②根据病情需要复查血气、电解质等。

出院标准①生命体征平稳。②心律转为窦性或24小时心电图仅短阵发性室上性心动过速发作,不影响血液动力学。

变异及原因分析患儿入院时已发生严重心功能不全或者合并先天性心脏病、急性感染等,需进行积极对症处理,完善相关检查,向家属解释并告知病情,导致住院时间延长,增加住院费用等。

临床路径表单

适用对象:第一诊断为阵发性室上性心动过速(ICD-10:I47.113)

患者姓名:________ 性别:________ 年龄:________ 病例号:________

住院日期:________年________月________日 出院日期:________年________月________日 标准住院日6~10天

发病时间:________年________月________日________时________分 到达急诊时间:________年________月________日________时________分

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