12例肺部真菌感染临床分析

[摘要] 目的：探讨肺部真菌感染的临床易感因素、临床表现、诊断及治疗措施。方法：回顾性分析2009年7月~2010年5月收治的12例肺部真菌感染患者，其临床表现、影像学表现、实验室检查、治疗及转归。结果：12例肺部真菌感染病例中，病原菌以烟曲霉菌多见，其次为白色念珠菌。12例确诊前有用广谱抗菌素史、糖皮质激素史和免疫抑制剂史。所有病例均有不同程度发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状。给予伏立康唑治疗7例，氟康唑5例，治愈9例（75.0%），好转2例（16.7%），死亡1例（8.3%）。结论：随着近年来实验室检测手段的不断提高，使得痰培养阳性率与临床表现更接近一致，而在临床诊治过程中应将COPD病人应列为高危险性患者，其病原谱本组患者以烟曲霉菌多见，且应用对菌群敏感的抗菌药物伏立康唑治疗后预后较好。

[关键词] 肺部真菌感染；烟曲霉菌；伏立康唑；氟康唑

近年来，由于人口老龄化，广谱抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的大量应用，艾滋病、恶性肿瘤的发病率增加，器官、骨髓移植及介入治疗的广泛开展，临床上侵袭性真菌感染的发病率呈逐年上升趋势。临床表现常无特异性，病情易被原发病掩盖，造成漏诊、误诊而延误治疗。因此，早期诊断并治疗在临床工作中尤为重要。

1资料与方法

1.1一般资料：

2009年7月~2010年5月收治并确诊的肺部真菌感染12例，其中男9例，女3例，年龄48~83岁。1例合并有风湿性心脏病，二尖瓣及主动脉瓣关闭不全；1例合并类重症肌无力综合征；5例合并慢性阻塞性肺疾病，1例合并肺间质纤维化，均合并不同程度的呼吸衰竭及心力衰竭；1例合并2型糖尿病，2例合并高血压病。临床表现12例患者均有咳嗽、咳脓痰，发热11例，其中4例患者体温在39℃~39.5℃，咯血3例，胸痛3例，呼吸困难8例。

1.2诊断标准

痰和BALF中找到真菌菌丝和孢子，或痰和BALF中培养出同一菌种3次以上阳性者做为入选标准，结合以下标准诊断为肺部真菌感染。（1）除基础疾病表现外，近期有呼吸道感染症状加重的表现；（2）胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲菌球的X线表现；（3）有导致真菌感染治疗方面的诱因，如长期应用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂等。符合上述条件者共12例（肺部BALF阳性1例，痰菌丝孢子阳性者2例，痰培养3次阳性者11例）。

1.3影像学表现

胸部X线或胸部CT表现大片实变或浸润影4例，其中3例病灶内多发空洞形成，胸膜增厚及少量胸腔积液。多发斑片或结节影7例，1例结节内形成空洞伴“新月气征”。

2治疗及转归

2.1治疗情况

本组患者在给予充分的抗真菌治疗下，同时给予对症及支持治疗。5例COPD和1例肺间质纤维化患者应用剂量不等的糖皮质激素（其中1例COPD患者长期服用“祖传秘方”平喘），1例重症肌无力应用免疫抑制剂及糖皮质激素治疗约50天（强的松0.5mg*kg-1d-1）。应用广谱抗菌素患者10例。

2.2疗效判定

痊愈：临床症状消失，X线显示病变部位吸收、消散，痰培养连续2次培养阴性；好转：临床症状改善，X线检查肺部病变有所改善，痰涂片未找到菌丝或孢子，无效：临床症状未改善或加重，X线检查肺部无明显好转，痰涂片能找到菌丝、孢子。

2.3转归

5例COPD患者经抗真菌治疗，3例痊愈，2例好转出院。2例血液病、1例起搏器植入者痊愈。1例风心病、1例重症肌无力、1例原发烟曲菌感染患者，因经济原因不能继续坚持治疗自动出院，回当地住院2-3月治疗痊愈。1例肺间质纤维化因合并呼吸衰竭、心力衰竭放弃治疗死亡。12例中治愈9例（75.0%），好转2例（16.7%），死亡1例（8.3%）。

3结果

3.112例肺部真菌感染的真菌类型实验室检查结果（表1）

3.2肺部真菌感染的基础疾病和诱因（表2）

表112例肺部真菌感染的真菌类型

注：本组12例真菌感染类型中曲霉菌属5例，占41%，其中3例为烟曲霉菌，占曲霉菌属感染的60%。其次为白色念珠菌。12例中7例同时合并其他细菌感染，痰培养主要有化脓链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞杆菌等。

表2肺部真菌感染相关基础疾病和诱因

注：本组12例肺部真菌感染中11例有基础疾病，占92%。另外1例肺烟曲霉菌感染病因不明。2例血液病中1例外周血白细胞＜2×109/L持续1周以上，1例白细胞＜1×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L持续1周以上。

4讨论

据文献报告，对于肺部真菌感染的病原菌，国内外医学界报道一直存在差距。国外报道侵袭性肺部真菌感染曲霉菌占首位，而国内文献报道肺部真菌感染主要为念珠菌肺炎[1]。国内外肺部真菌感染致病菌谱的差异主要是因为诊断标准不同，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养作为确诊依据，国内则通常以痰或BALF真菌培养作为肺部真菌感染的依据。2007年曹斌等[2]回顾性总结38例肺部真菌感染中曲霉菌占15/38，为首位。这一研究结果与本组病例所反应的结果一致。随着近年来实验室检测手段的不断提高，使得痰培养阳性率与临床表现更接近一致，而不再是定植菌的污染标本。12例患者中曲霉菌感染病例同时行1次G试验和GM的检测，其结果3例阴性，2例阳性。据文献报道，将血液标本中真菌细胞壁成分1，3-β-D-葡聚糖抗原（G试验）和曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）的检测已被美国和欧洲许多国家批准用于血液、肿瘤等免疫受损者中侵袭性真菌感染的诊断，其敏感性和特异性均达到80%以上。而在我国制定的真菌感染诊断标准与治疗原则中，均规定血液G试验和GM检测需连续2次阳性才能作为微生物学诊断的依据，以保证结果的可靠性[3]。其阴性结果分析有以下原因：曲霉菌感染局限未侵入血管、侵袭性曲霉病患者产生高滴度抗体及曲霉释放出微量GM、应用两性霉素B及伊曲康唑抑制菌丝生长[4]，1次的检测结果不能作为曲霉菌感染的确切依据。本组病例在检测前均已应用伏立康唑，伏立康唑与伊曲康唑均为唑类抗真菌药，是否存在上述抑制菌丝生长作用仍需在今后的临床工作中观察与验证。

本组观察的12例患者，在确诊为真菌性肺炎前有10例长期使用广谱抗菌素史（静脉应用广谱抗生素＞2周），长期大量使用免疫抑制剂（口服＞2周）和糖皮质激素治疗史（静脉或口服相当于强的松0.5mg*kg-1d-1＞2周），以及多有慢性基础病如：COPD、糖尿病、血液病等，而其中COPD占呼吸系统疾病的主要人群，因在COPD的治疗中几乎不同程度均在应用剂量不等的糖皮质激素，糖皮质激素不仅能加快真菌生长，也同时能改变巨噬细胞、中性粒细胞、单核细胞的吞噬功能，干扰其杀死孢子和菌丝的功能[1]，故在临床诊治过程中应将COPD病人应列为高危险性患者，治疗中如出现病情的再次加重，需要充分考虑到有真菌感染的可能，及时行痰培养及影像学检查确诊，给予积极治疗。

胸部X线检查为肺部真菌感染的早期发现提供依据，同时辅助痰培养、支气管镜、肺活检等检查。早期可出现局限性或双肺多发性浸润，常伴有特征性的晕征。晚期结节周围组织坏死吸收形成含气空腔征象为新月气征。而本组病例中的曲霉菌感染有特征性的影像学表现，CT显示了结节、团块和实变灶及新月征，能进行初步的临床诊断及进行诊断性治疗。因此，对于有长期应用广谱抗菌素，长期大量应用免疫抑制剂及糖皮质激素病史的肺部感染患者，抗感染治疗效果不佳时，应及早进行真菌检查和培养，以便早期诊断，且合并有胸部影像学特异性晕轮征、新月征表现时，要高度怀疑曲霉菌感染。

目前，世界上对深部真菌感染的预防治疗适应证公认的有粒细胞减少性血液病，骨髓、肾脏、肝脏移植者及ICU危重患者[5]。真菌的治疗药物包括多烯类、三唑类、棘白菌素类，12患者中均应用三唑类药物：伏立康唑9例，氟康唑3例，其中1例肺间质纤维化因合并呼吸衰竭、心力衰竭放弃治疗死亡，其余均痊愈或好转出院。相比伏立康唑治疗中，氟康唑抗真菌谱窄，对曲霉及罕见真菌无效，且耐药率逐年升高，伏立康唑是新型的三唑类抗真菌药物，抗菌谱广，抗菌活性强，抗菌谱包括念珠菌属、曲霉属、新型隐球菌、镰刀菌属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌。且与其他抗真菌药物相比，其对肝肾副作用较小。本组病例在应用伏立康唑后临床症状明显减轻，CT显示病灶有所吸收，监测肝肾功能，未出现异常，治疗效果及预后较好，且副反应发生率低，值得临床上其他病例的借鉴。

参考文献：

[1]杨国儒，张绍坤，张勇，等.侵袭性肺曲霉菌病21例临床分析[J].潍坊医学院学报，2010，32（1）：59-61.

[2]曹彬，蔡柏蔷，陈德昌，等.肺部真菌感染152例病原谱再评价[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（4）：279-283.

[3]中华医学会呼吸病学分会.施毅.侵袭性真菌感染的抗原检测技术及临床意义

2008，（7-28）.

[4]张波.侵袭性真菌感染诊断新进展.

[5]中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南[J].中华内科杂志，2007，46（11）：960-966.