B型预激综合征合并心房颤动、右束支阻滞心电图1例

1 病例分析

患者男性，25岁，因"突发胸闷心悸气促6h"入院。患者于6h前活动时感胸闷、心悸伴全身出汗、恶心，即来我院就诊。入院查体：脉搏：235次/min，血压80/50mmHg，急性面容，精神差，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界增大，胸骨左缘及心尖区第二心音响亮、可闻及第二心音分裂。腹部检查未见异常，双下肢无浮肿。入院查心电图（如图1）示：P波消失，R-R间距绝对不规则，QRS波宽大畸形、形态多样，平均心室率250次/min，考虑"宽QRS心动过速，提示预激综合征合并快速型心房颤动"。即予以抗心律失常治疗，患者于治疗中突发心跳、呼吸骤停，给予心肺复苏术及呼吸机辅助呼吸，予200J电复律1次后，即转复为窦性心律。复查心电图（如图2）示：窦性心律，P-R间期

2 讨论

在预激综合征中，合并心房颤动是最危险的心律失常之一[1]，占所有预激综合征患者的15%～30%[2] ，其发病机制至今尚未阐明，可能与房室折返机制有关[3]。由于房室旁路的存在，心室激动从旁道逆传入心房速度比前向传导的速度快，若此时心房肌处于易颤期，则容易引发心房颤动。

预激综合征合并快速型心房颤动心电图特征：房颤多呈阵发性反复发作，心室率极快，一般>180次/min，R-R间距绝对不等，QRS波群形态宽大多变，可表现为完全性预激图形、典型预激图形及正常QRS的不同组合[4]。具有预激综合征心电图的患者，有些患有先天性心脏病，特别是Ebstein畸形。本例患者临床情况及心电图均具有上述的特征改变。但同时应与下列心律失常相鉴别：① 室性心动过速时，心室率相对规整，多在140～180次/min，极少达到200次/min，可见房室分离、室性融合波、心室夺获出现，且一般是在具有器质性心脏病的基础上发生，并伴有血流动力学改变明显。故可排除。②阵发性室上性心动过速合并室内差异性传导时，心室率规整，QRS波时限一般

随着预激综合征射频消融技术的广泛应用，预激综合征合并束支阻滞的诊断已成为临床不可忽视的问题[5]。本病例患者经射频消融术阻断旁道后体表心电图呈现出因之前预激综合征时被掩盖的右束支阻滞图形。因为预激旁路与束支阻滞在同侧心室，如果预激范围与束支阻滞区域相同，激动从旁路下传提前激动一部分同侧心室肌，由此使同侧的束支阻滞被掩盖，心电图上未能见右束支阻滞图形。

综上所述，预激综合征合并快速型心房颤动时最主要的危险是发展为心室颤动。所以，应尽早治疗，避免漏诊、误诊，最大限度的降低死亡率。

参考文献：

[1]Wallner BK， Schumacher KA， Weidenmaier W， et al. Dilated biliary Tract；evaluation with MR cholangiography with a T2-weightedContrast-enhanced fast sequence[J].Radiology，1991，181（3）：805-808.

[2]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008，37（8）：539.

[3]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2005：315-316.

[4]刘仁光.预激综合征临床心电图诊断有关问题[J].临床心电图学杂志，2003，12（1）：4348.

[5]刘仁光.预激综合征合并束支阻滞的心电图精读[J].临床心电学杂志，2008，17（6）：467-471.编辑/王敏