孕产妇死亡个案分析报告

1 孕产妇死亡概况

某女，36岁，已婚，青海籍，末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。于2008年5月2日开始1次/w到地区医院检查， 9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。其产前检查次数达20余次。于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚12时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因"孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服"心痛定"后转往省级医院（红十字医院）。

红十字医院于2008年11月22日07时以"孕足月，头痛、头晕伴双下肢无力6h"之主诉收住产科。入院查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出1男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。

2 孕产妇死亡原因

该死者死亡原因为紧急的妊娠高血压综合症。该病史有如下几个特征。

2.1该死者末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚24时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车。

2.2本人及家人对本次怀孕非常重视，她从怀孕12w就开始到海东地区医院进行产前检查，在乡计生站和本乡卫生院也检查过2次，至住院前产前检查次数达20余次。

2.3该死者出现再次转诊，先后时间达6h之久。11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚24时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因"孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服"心痛定"后转往省级医院（红十字医院）。问其丈夫为什么不让县医院大夫直接送到红十字医院，而又要原路返回到（舍近求远）到海东医院，其丈夫说他没有意识到病的严重性，再说家里又没有那么多钱。

2.4红十字医院于2008年11月22日07时查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出一男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。

3 孕产妇死亡主要问题

该死亡的产妇，其产妇检查次数多，每次检查后除被海东医院诊断为臀位外，其它均正常，卫生院死前1w在卫生院、死前3d县医院测血压均正常，但由于其母子保健手册被其家人连同死者随身物一同焚烧，记录不祥。该死者在每次产前检查时没有筛查出来，说明我们医务人员的业务素质和责任性有待进一步提高。

4 建议

4.1免费为当地所有的孕妇进行产前检查，尽可能地筛查所有的孕妇。

4.2提高医务人员的业务素质，尽可能地筛查孕妇的高危因素，并让家人懂得高危因素的危险性。

4.3加大宣传力度，让群众自觉地提高对危险因素的保护能力。

4.4对孕妇的高危因素尽可能地做到早发现、早诊断、早治疗。编辑/哈涛