外国企业医保入保率分析

据美国人口调查局最新披露的数据显示：2010年，美国有4990万人没有参加任何医疗保险，占总人口的16.3%。在这些未参加任何医疗保险的人中，有4180万是有工作经历的处于18～64周岁的人。其中，有3923万是非残疾人，有1431万是全职工作人员，有1369万是非全职工作人员，有1381万是至少一周没有工作的人。〔1〕如何让这3923万人参加医疗保险，成为提高美国医疗保险参保率的关键。从目前及今后美国医疗保险参保费提供主体的基本格局来看：以就业为基础的雇主为雇员及其配偶、子女提供医疗保险占绝对主导地位（60%～70%），政府提供的医疗保险次之（30%～40%），私人直接为自己购买医疗保险的比例大概是十分之一左右。因此，要提高医疗保险的参保率，实际上就是要提高就业者的医疗保险参保率，即提高以就业为基础的雇主为雇员及其配偶、子女提供医疗保险的参保率。从企业规模来看，1000人以上的大企业，医疗保险参保率基本上都可以达到99%，1000人以下的小企业随着企业规模的递减，医疗保险参保率也随之递减，员工少于10人的小企业里，医疗保险的参保率还不到34%。因此，美国要在2014年实现全民医保，其关键在于提高小企业雇主为自己、员工及配偶、子女的医疗保险参保率。如何提高小企业雇主为员工及配偶、子女的医疗保险参保率，成为美国政府、学者探讨的热点问题之一。从美国联邦政府和州政府的主要做法来看：一是实施了大量的财政税收激励政策，通过税收抵扣小企业雇主为其员工及配偶、子女缴纳的医疗保险费用，以减轻小企业雇主的负担；二是通过州立法，强制小企业雇主为其员工及配偶、子女缴纳医疗保险费用。究竟哪种路径更有效？本文通过对美国十个州为提高小企业雇主为其员工及配偶、子女的医疗保险参保率而采取的财政政策和强制政策效果的对比，发现：在制度完善、市场经济高度发达的国家，立法强制比财政税收激励政策更能有效地提高小企业的医疗保险参保率。

一、美国小企业医疗保险参保概况

美国联邦政府于1935年通过的社会保障法是美国社会保障方面的基本法，其明确规定企业雇主为其雇员及配偶、子女缴纳医疗保险费本着自愿原则。在自愿原则的倡导下，私营部门机构的员工医疗保险覆盖呈现出以下特征：

1.从上世纪80年代后期开始，雇员医疗保险的参与率就基本保持稳定状态。〔2〕据美国人口普查局1987年～2010年的数据显示：美国以就业为目的的医疗保险覆盖人口从1987年的1.50亿上升到2000年的1.82亿之后就开始逐年递减，直到2010年的最低点1.69亿人，其变化的幅度大概为四个百分点。私营机构提供的以就业为基础的医疗保险比例从2001年开始持续下降，在10年中下降了近10个百分点，年均下降1个百分点。〔1〕雇员个人从雇主那里得到的医疗保险率呈下降趋势。〔2〕

2.雇佣员工的私营部门机构雇主对员工提供医疗保险的比例与其公司规模、存在的时间长短正相关。如表1所示，在2009年，有55%的美国私营部门机构给其员工提供了医疗保险。雇员在100～999人和1000人以上的公司给其员工提供医疗保险的比例分别是94.3%和99.2%。而雇员少于10人的公司给其员工提供医疗保险的比例仅为33.6%；雇员为10～24人的公司提供医疗保险的比例也只有62.5%，几乎是雇员少于10人的公司提供率的两倍。在以低工资员工占多数的公司里，医疗保险的提供率更低———在雇员少于10人的公司里，提供医疗保险的比例仅有17.9%。从公司存在的时间长短来看，其平均值大概是：少于5年的公司医疗保险提供率只有26.4%，存在5～9年的公司医疗保险提供率为35.8%，存在10～19年和20年以上的公司的医疗保险提供率则分别为44.9%和69.0%；而人数少于10人的公司其处于不同时间段的医疗保险提供率分别是20.4%、27.7%、32.0%、38.8%。〔3〕

3.小企业员工对雇主自愿提供医疗保险的接纳率低于其他大中型企业。如表2所示，在那些提供医疗保险的公司里，只有70%～73%的小企业员工接纳雇主自愿提供的医疗保险，这比500人以上公司员工的医疗保险接纳率低了约五个百分点。尤其是那些雇员大多数是低工资收入者的小企业里，雇员对雇主自愿提供医疗保险的接纳率则更少。这从有一半以上低工资雇员的雇主提供的医疗保险率比一半以下低工资雇员的雇主提供的医疗保险率低了21个百分点就可以看出。而少于10人的公司，其雇主提供的医疗保险率仅仅只有17.9%。因此，2011年美国小企业的员工参与雇主自愿提供医疗保险的比例只有38%（1~49人的企业），这远远低于雇员在100～499人和500人以上的企业（其分别是58%和69%）。

4.美国私营部门雇主提供医疗保险率呈现出地区差异和行业差异。从地区来看，美国东北地区普遍高于西南地区。据美国劳动统计局2011年7月26日公布的数据显示：美国东北中心区私营机构雇主给雇员提供医疗保险的比例是71%，而西南中心区的提供率只有67%，是所有地区中最低的。〔4〕从行业来看，农林牧副渔业的雇主给雇员提供医疗保险的比例最低，只有26.5%，次之为建筑业41.5%，再次为其他服务业43.4%；从高往低排，分别是财政服务业（68.4%）、批发贸易（67.6%）、采矿业和制造业（67.5%）、专业（57.4%）和零售业（56.6%）。〔3〕

5.自雇个体的医疗保险覆盖率较低。在2009年，美国没有雇员的经济体组织已经达到了2109万个，〔5〕占小企业总数的78.6%。在美国，被认定为是独资企业、合伙企业和S公司的小企业雇主是不被当作雇员看待的，而是被作为自雇个体看待。在这些企业里，雇主的医疗保险费用支出只能从个人所得税中扣除，而不能同时从个人所得税和就业税中扣除。这就大大增加了独资企业、合伙企业和S公司雇主的成本，使他们往往游离于美国医疗保险覆盖面之外。因为对他们来说，要被医疗保险覆盖，只有两条路径：要么从别的就业雇主或配偶的就业雇主那里获得医疗保险，要么从私人保险市场上购买医疗保险。如果从私人保险市场购买医疗保险，那么支付的费用则更高，这也就说明了为何美国的个人购买医疗保险的比例仅仅不超过10%的原因。

二、美国私营部门工人医保参保率居前十位州的医疗保险政策比较

由上可知：美国小企业雇主为员工提供医疗保险的比例、员工的接纳率以及员工的实际参与率都大大低于大型企业，雇员低于100人的公司雇主医保提供率基本上徘徊于57%～65%，而雇员低于10人的雇主医保提供率仅仅只有34%～40%。为了提高小企业雇主对雇员提供医疗保险的比例，美国联邦政府和州政府都采取了财政税收激励政策及其他强制政策。

下面就对美国私营部门工人医保参保率居前十位州的医疗保险政策进行比较分析。据美国社区调查小组2011年9月披露的数据显示，美国私营部门18～64岁工人医疗保险参保率居于前十位的是马萨诸塞州、新罕布夏州、夏威夷州、宾夕法尼亚州、康涅狄格州、新泽西州、马里兰州、华盛顿哥伦比亚特区、威斯康辛州和明尼苏达州。从区域来看，居于前十位的州里，有5个州和一个特区是位于美国东北部，中西部的有2个州，东部偏南的州只有1个，这说明：私营部门18～64岁工人医疗保险参保率与所在地区经济的发展程度、企业与企业之间的竞争程度、地方政府的法规严厉程度呈正相关关系。

从美国经济发展来看：美国东北部是经济、文化发展最快、最好的地区，聚集了大量的先进工业和世界名校，劳动力文化素质普遍高于中西部和南部，是主要的工业中心、发明创新基地。因此，这些地方聚集了全球500强企业，本土企业也数目众多，企业与企业之间的竞争非常激烈，员工的素质高、选择余地大，在雇主与雇主的竞争下，员工的薪水待遇则普遍提高，故东北部的工人医疗保险参保率为美国最高。

从各州出台的与医疗保险相关的激励政策来看：有7个州为提高本州的医疗保险覆盖率出台了州法律、法规，法律、法规的严厉程度、覆盖面宽窄与该州的工人医疗保险覆盖率成正比。马萨诸塞州颁布了医改法案，要求年满18周岁的、负担得起医疗保险费用的人要购买医疗保险。如果没有购买，罚金会叠加到个人收入税上，罚金数额不超过符合资格的人最低月保费应缴额的50%；它是第一个要求雇员为11人及以上的所有雇主，至少要为其雇员提供一个“保险费自助计划”；雇主必须为每个雇员每年缴纳295美金的医疗保险费，把这笔费用放入“保险费自助计划”；同时，通过补贴，减轻小企业的医疗保险费用负担。新罕布夏州虽然无立法，但通过具体的行政强制，把“健康第一”的思想体现得淋漓尽致；夏威夷州早在1974年就通过预付医疗保健法案强制所有企业提供医疗保险。从法律、法规的覆盖面来看：夏威夷的预先支付医疗保健法案覆盖面最广———涉及所有雇主，雇员涉及连续工作了四周、每周至少工作20小时的人，雇主都必须为其提供医疗保险。因此，夏威夷的小企业雇主医疗保险提供率是最高的（见表3），比位于第二位的新泽西州高出了20多个百分点（雇员少于25人的公司）。马萨诸塞州的法律虽然严厉，但未覆盖到雇员少于10人以下的公司，故在这个规模段的雇主医疗保险提供率仅仅只有40%。而哥伦比亚特区因为是联邦政府首府所在地，政治、经济稳定，政府机构所在，则更好地履行了联邦医疗保险激励政策，故小企业雇主医疗保险提供率也较高。

由以上分析可知，在制度完善、市场经济高度发达的美国各州，立法强制比财政税收激励政策更能有效地提高小企业的医疗保险参保率。

三、美国州政府政策与小企业雇主医疗保险提供率的博弈论验证

为了验证上述“强制性政策实效远远高于税收抵扣等经济激励政策效果”的观点是否符合美国企业劳动关系的现实，下面从经济学角度，运用博弈论方法对其进行分析。美国法制健全，故假设：没有偷税漏税现象；执法公正、严格；劳动力自由流动；各个州行业内部的薪水福利状况基本相同；不存在税收抵扣。在这样的大前提下，假设：社会上存在小企业A，A企业给一个员工的薪水是C（在美国，员工的薪水包括了所有福利），给一个员工缴纳的医疗保险费用为C1，为此而增加的保存记录等成本为C2；则企业的总成本为C=C1+C2+Cash（现金）；企业给员工的薪水是C1+Cash（现金）。强制雇主给员工缴纳医疗保险费，不缴纳的罚金为P，企业这时候承担的一个员工的成本就是C+P；如果没有强制，则无罚金，企业这时候承担的一个员工的成本是C-C2。假定不实施强制医疗保险的州医疗保健部门的管理成本为H，其劳动关系收益为0，其保健管理部门的收益为-H；强制执行医疗保险的州的医疗保健部门的管理成本为H2，则H2＞H，州政府从劳动关系稳定、医疗保险费用降低中获得的收益是L（L＞0），实行强制医保参与政策的州医保部门的收益为L-H2。如果A企业位于实施医保强制政策的州，其缴纳医保的成本是C1，税收抵扣额为fT，则总成本为C-fT；如果不缴纳，则得到罚金，不能享受税收抵扣，其总成本为C+P。假设企业和劳动者都是理性的“经济人”，追求“以最小的成本获得最大的收益”。在上述假定下，构建如表4所示的博弈矩阵。

在法制健全、自由、民主、平等深入人心的高度发达的市场经济体制的大背景下，小企业雇主与以医疗保健监管部门为代表的代表员工合法医疗保健权益部门的博弈结果就是：在州政府强制缴纳医疗保险费用下，小企业雇主会选择（C1+C2，L-H2）组合；当州政府没有强制性要求缴纳医疗保险费用时，则会选择（C1，-H）组合。在州政府强制缴纳医疗保险费用的背景下，小企业雇主会尽可能去满足州政府的要求。因为这样的选择，对企业来说，劳动力成本最低，利润最大。企业按照州政府的规定，及时为员工缴纳了医疗保健费用C1，其与未缴纳相比，只是多出了缴纳医疗保险费用的保存记录成本C2，企业的信用等级也将升高；如果没有及时为员工缴纳医疗保险费用，不仅要补交医疗保健费C1，保存记录缴费C2，还要交罚金P，同时企业的信用等级将下降，将潜在影响其发展。因此，在有强制缴纳医疗保险费用的州政策下，其小企业雇主为雇员提供的医疗保险的参保率都很高。如果州政府没有强制缴纳医疗保险费用，小企业雇主则选择不缴纳。尽管对小企业雇主来说，不缴纳医疗保险费用，其在总成本上没有大的变化（因为员工总薪水包括了各种福利，如果雇主给员工缴纳医保费，医保费就从雇员总薪水里扣除），只是增加了C2保存记录的成本。但对于雇员来说，当期拿到手里的现金就少了，可支配收入就减少了。

尤其是对雇员少于25人的小企业的来说，年平均工资低于5万美元的员工占了85%～90%；雇员少于10人的小企业里，大概有四分之一的员工年平均工资低于2.5万美元；也就是说，小企业雇员基本上是低收入群体，他们的日常开销，更需要的是现金，而不是将来不确定的消费。所以，这些员工往往选择要现金，而不是缴纳医疗保险费用。因此，在没有强制缴纳医疗保险费用的州，小企业雇主为雇员缴纳医疗费用的比例则很低，小企业雇员对医疗保险费用缴纳的接受率则更低。

如果把联邦政府为提高医保参保率而采取的税收激励政策作为已知条件，那么小企业雇主的策略是否有变化呢？如果有强制政策，小企业雇主缴纳的成本则为C1+C2-fT；如果不缴纳，其成本为C1+C2+P；从成本最小来看，小企业雇主会选择缴纳。如果没有强制政策，小企业雇主缴纳医疗保险费用的成本是C1+C2-fT；如果不缴纳，其成本为C1。如果C2-fT＞0，则小企业雇主在没有强制政策的情况下，则会选择不缴纳；如果C2-fT＜0，小企业雇主会选择缴纳。也就是说，在没有强制的政策下，小企业雇主是否选择为雇员缴纳医疗保险费用，实际上取决于缴纳医疗保险费用的记录保持成本和税收优惠的幅度。从目前来看，美国小雇主医疗保险费用税收优惠最高为35%，2014年后，最高为50%；随着企业雇员人数的增加，税收优惠递减。因此，当税收优惠政策既定的条件下，小企业雇主是否为员工缴纳医疗保险费用就取决于C1+C2。从美国私人医疗机构的医疗保险费用来看，其平均成本上升近13倍。因此，要使小企业雇主自愿为员工缴纳医疗保险费用，不仅要有税收优惠，更重要的是降低小企业雇主为员工缴纳的医疗保险费用成本和保存记录成本。

基于模型的分析表明：在法制健全的高度市场经济体制下，小企业雇主是否给员工及其配偶、子女缴纳医疗保险费用，取决于是否有强制性政策、医疗保险费用多少、保存记录成本的高低、是否有税收优惠及优惠的力度和工会的谈判力度。从目前来看，美国小企业员工参保率低则是因为参保成本上升较快和低收入员工更希望获得现金所致。要提高小企业员工参保率，美国联邦政府和州政府在保障医疗质量的前提下，则要致力于医疗保险费用成本的控制、降低小企业医疗保险保存记录成本和低收入雇员收入的提高。从长远利益来看，缴纳医疗保险费用会给低收入员工带来更大的收益。在提高小企业雇主为员工缴纳医疗保险费用的路径上，实施强制性政策比税收激励更有效。

四、结论

在法制健全、高度市场经济体制下的美国，小企业雇主是否给员工及配偶、子女缴纳医疗保险费用，取决于是否有强制性政策、医疗保险费用多少、保存记录成本的高低、是否有税收优惠及优惠的力度和工会的谈判力度。从长期来看，联邦政府的税收激励政策、医疗保险费用和工会的谈判力度基本不会发生太大的变化，那么，州政府是否采取强制性缴费政策以及强制政策的执行力度则成为小企业雇主选择是否为雇员缴纳医疗保险费的关键。因此，在政府降低医疗保险缴纳费用及保存记录成本、提高低收入员工收入的同时，实施强制性医疗保险缴费政策更能提高小企业雇主给员工提供医疗保险的比例。