耳后扩张皮瓣破溃的临床研究

[摘要]目的：总结耳后扩张皮瓣破溃的常见临床情况。方法：回顾性分析自2003年1月～2006年10月，67例行耳廓再造、耳后扩张皮瓣破溃患者的临床资料,对其破溃的时间、部位、危险因素、破溃的过程、破溃的直接原因及破裂后的即刻处理方法等总结。结果：导致耳后扩张皮瓣破溃的危险因素包括皮瓣内部因素（约占21%）、外部因素（51%），另有约占28%的危险因素不明确者。危险因素不同者破溃的过程表现有异。结论：耳后扩张皮瓣破溃的原因和过程比较复杂，应予高度重视防患未然。

[关键词]耳后扩张皮瓣；破溃；临床研究

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0560-03

Clinical study on the rupture of the postauricular expanded flap

HU Shou-duo1,ZHAO Yan-yong,YANG Qing-hua,JIANG Hai-yue,ZHUANG Hong-xing

（Plastic and Cosmetic Surgery Department of the Peking Hospital of Integrated Chinese with Western Medicine, Beijing 100039,China）

Abstract: Objective To summarize the clinical related situations about the rupture of the postauricular expanded flap. Methods The clinical data of 67 patients with the rupture of the postauricular expanded flap during auricular reconstruction from January 2003 to October 2006 were retrospectively analyzed. The related situations about the rupture such as the time, the common locations,the risk factors,the process,the direct causues, and the immediate treatments were studied. Results In this series,the risk factors of the rupture included the internal factors (21%), the external factors (58%),and the unexplained factor (28%). The process of the rupture was different from each other according to the factors. Conclusions The situations about the the rupture of the postauricular expanded flap were complicated, more attention should be paid.

Key words:postauricular expanded flap; rupture; clinical study

耳后皮肤扩张法耳廓再造术因再造的耳廓形态逼真、自然，高度合适、效果完美而成为国内主流的外耳再造方法[1-4]，但是，扩张皮瓣破溃作为组织扩张术一项并发症[5-6]也是整形外科医生面临的、不可回避的问题。关于破溃的相关情况，目前尚未有相关报道，为此，笔者总结了2003年1月～2006年10月67例耳廓再造耳后扩张皮瓣破溃的临床情况，希望对同道有所帮助。

1 临床资料

本组67例，其中男39例，女28例，年龄最小5岁，最大40岁，平均12岁。先天性小耳、无耳患者有60例，获得性耳廓畸形的患者有7例。本院60例，外院转入我科的7例。

2 方法

2.1破溃分期：本研究将耳后扩张皮瓣破裂分为早期破溃和晚期破溃。早期破溃是指在注水扩张过程结束之前出现的耳后扩张皮瓣破溃，它包括注水前扩张皮瓣破溃和注水过程中扩张皮瓣破溃。晚期破溃是指在注水扩张过程结束至II期手术之前这段时间内出现的耳后扩张皮瓣破溃。

2.2皮瓣分区：为方便描述，将呈肾形的耳后扩张皮瓣可分为I-IX 9个区域（图1）。

2.3 危险因素分类：根据导致破溃的危险因素与耳后扩张皮瓣本身的关系，将之分为内部因素和外部因素：内部因素指皮瓣本身存在问题；外部因素指皮瓣外部原因导致破溃。

2.4 对破溃过程详述，对不同时期、不同的部位、不同的危险因素所出现的破溃过程及直接原因均详尽总结。

3 结果

3.1导致耳后扩张皮瓣破溃的危险因素中：内部危险因素有皮瓣本身不健康，如皮瓣有疖肿、痤疮等，或者本身为瘢痕或移植皮片；外部危险因素有：①手术剥离层次过浅损伤皮瓣血供；②扩张器未展平，折叠成角；③注水过多、过快；④睡觉时压迫；⑤外伤；⑥扩张包膜内感染；⑦原因不明者等。

本组中，皮瓣内部危险因素导致破溃的14例，占21%；外部危险因素导致破溃的53例，占79%，其中原因不明者23例，约占28%。

3.2 早期破溃占48%，危险因素明确，以内部因素为主；晚期破溃者占52%，以外部因素导致为主。

3.3 本组患者中，出现扩张皮瓣破溃最长时间为50天，最短时间为10天，平均为40天。从扩张皮瓣破溃到入院II期手术时间最长为60天，最短时间为1天，平均时间为10天。

3.4 破溃出现在VIII区的有21例，占32%；出现在V区的有12例，占18%；出现在II区的有9例，占14%；出现在I和III区的分别有7个，各占10%；出现在IV、VI、VII、IX区的分别有4例，分别约占4%（见图2）。

3.5 破溃的危险因素和年龄的关系：危险因素为痤疮者6例，年龄均在十七八岁；扩张器未展平、成角、外伤、睡觉不慎压迫、以及原因不明者均为12岁以下患儿；其他危险因素与年龄的关系不太明显。

3.6 破溃的过程：危险因素不同破溃过程亦异：疖肿导致皮瓣破溃者多出现在扩张皮瓣注水早期，亦可出现在注水停止阶段。最初表现均为扩张皮瓣表面出现一个类针尖状的突起，皮肤发红，随即出现对应表皮溃破、少许脓性分泌物排出，即而出现扩张皮瓣全层或部分类圆形的缺损。

痤疮致破溃者多出现在扩张皮瓣注水早期。初表现为突出皮瓣的、多发针尖样结节，结节的顶端有白色的节点，结节色泽可正常，亦可呈暗红色。若未有效治疗，白色节点及其内的白色栓子一块脱落，导致扩张皮瓣出现全层缺损。起初扩张器包膜可保持良好，随后出现干涩、坏死，导致扩张器外露。

扩张皮瓣为瘢痕或移植皮片者，溃破多出现注水过程结束之前。早期呈紫色花斑状，后渐变为暗红色，最后成黑色的干性坏死组织。黑色组织块可长期附着于皮瓣上，最长可达1月之久。坏死组织在脱落之前对创口有保护作用。

扩张器未展平、成角者导致破溃多出现在注水初期。表现为：注水两三次后，扩张皮瓣出现一突起，按压可展平，松开后突出又恢复，并可触及折叠的扩张器，此时突出处皮瓣色泽、质地正常。若未采取措施，则尖端处的皮肤将依次出现粉红色、紫色、暗红色，最后出现黑色。黑色的坏死组织块很快脱落，露出其内的扩张器。若在出现暗红色以前采取有效措施，将扩张器展平，则扩张皮瓣将逐渐恢复正常。

注水过多、过快导致破溃多在注水的中后期、皮瓣较薄的部位。表现为注水后局部皮肤变白，数小时后周围转红，但是中间仍苍白，次日该处出现水泡，再渐变呈干痂状。干痂可脱落致扩张器外露，亦可牢固附着于皮瓣之上，注水过程仍可进行。若苍白时及时抽水减压，即可终止皮瓣向破溃发展。

导致耳后扩张皮瓣破溃的外伤有撞伤、擦伤、抓伤、刮伤等，其发生的过程随受伤的情况而异。这种情况一般均有明确的外伤史，能在较短的时间内返院就医。

睡觉不慎压迫者一般最初表现为受压部位最初为粉红色，随后可能出现水泡或可见表浅血管栓塞；出现水泡者则和注水过多、过快导致破溃的过程相似；出现血管栓塞者色泽则逐渐变为紫色、暗红色，直至出现黑色，多见的情况是皮肤先破溃，然后包膜破溃。

手术剥离层次过浅者在初次换药时就可看到受损部位皮瓣色泽呈粉红色、浅紫色或浅黑色，随后出现表皮坏死结痂。痂可脱落，亦可牢固附着，注水过程仍可进行。

扩张包膜内感染导致扩张皮瓣破溃的过程比较典型。一般是患者首先感觉扩张皮瓣内疼痛，然后觉得扩张皮瓣的下部分发热，出现红肿，按压疼痛明显，此时患者一般可有全身症状，如寒颤、发热等。也可没有全身症状。若此时处理有效，全身症状及局部症状会逐渐缓解，最终消失。若没有及时有效的处理，则红肿很快波及整个扩张皮瓣，然后在红肿最明显的部位破溃，内有脓性分泌物流出，扩张器外露。扩张皮瓣从红肿出现到破溃一般为4天左右。

原因不明者破溃者过程比较奇特，多出现在注水停止后、保持扩张状态的中后期。其典型表现为，在没有任何可觉察原因的情况下，耳后扩张皮瓣首先出现一个黄豆大小的变白区，皮肤干涩，后范围渐扩大，此时病变分为两部分，周边部分表皮水肿发白，中央部分逐渐干枯直至全层坏死，病变周围皮肤情况良好，无红肿及渗出物（图3）。由皮瓣变白至干性坏死，一般持续时间1周左右，若没有及时手术，坏死范围可很快扩大。发生破溃的部位一般出现在没有较大血管通过的、皮瓣较薄的区域。

3.7关于扩张皮瓣破溃的直接原因：除感染导致的扩张皮瓣破溃是由于细菌本身产生毒素，分解破坏正常细胞，导致组织坏死，出现扩张皮瓣破溃；外伤直接导致扩张皮瓣裂开外，其他危险因素导致的扩张皮瓣溃破的直接原因为以下三种[7]：①干性皮肤坏死（图3） 主要见于原因不明破溃者;②张力性皮肤坏死（图4）主要见于注水过多、过快者;③血栓性皮肤坏死（图5）见于菲薄皮瓣的血管末端部位或血管分支吻合部位。

4 讨论

4.1关于组织扩张术和外耳再造：皮肤扩张技术通过机械压力作用使皮下组织产生不可逆变薄，同时产生类似延迟的作用，使组织血运也更加丰富。经过扩张，皮肤面积增大，缓解皮肤不足的情况；同时皮瓣变薄，可充分显示再造外耳的细微解剖结构，使再造外耳更逼真、生动。另外扩张使覆盖耳廓支架的皮瓣血供更加丰富，可为肋软骨支架提供良好的血液供应、减少支架吸收的可能性。同时良好的血供减少了其他人工材料支架感染的机会，增加了遭受外伤时的再造耳的修复能力，因而成为目前耳廓再造较好的术式[8-10]。

4.2关于耳后扩张皮瓣破溃的危险因素：导致耳后扩张皮瓣破溃的危险因素很多,主要分为皮瓣内部危险因素和外部危险因素，根据本研究的统计，所占比例分别为21%和79%。皮瓣内部危险因素是无法回避的，所以术前一定要正确评估，高度重视；注水过程中要细心观察，谨慎处理；而对于已知的外部危险因素，则要尽量避免。对于没有任何明确的危险因素者，临床医生一定要提高警惕，必须告诫静止扩张的患者，不仅要重视扩张皮瓣的保护，更要重视对扩张皮瓣的观察，及时发现可疑的情况，及早返院，以免时间过长，导致感染发生。

4.3关于耳后扩张皮瓣破溃的部位：在本研究的9区分法中，II区、V区和VIII区为耳后扩张皮瓣外侧面，承受的张力最大，并且相对于其他区域而言，距离蒂部和人体最远，因此血供相对较其他区域差，并且受外伤等危险因素损伤的机会也比较大。因此其出现破裂的机会较其他部位大。VIII区之所以出现破溃的机率最大，是因为它不仅和II、V区一样承受着较大的张力，而且它还是重力主要的承载点，整个扩张器内的水的重量对它都有一定的压迫作用。因此集两个作用点于一处的VIII区，出现破溃的机会最大，占32%。因此在观察扩张皮瓣的张力时，要以II、V、VIII区的张力为准；观察皮瓣时，对上述区域应给予较多的关注。

4.4关于扩张皮瓣溃破的过程：据前所述，导致皮瓣破溃的危险因素不同耳后扩张皮瓣破溃的过程亦不同。但是，无论何种危险因素，扩张皮瓣破溃的出现都是一个过程，而不是突然发生让人猝不及防。所以，对于不同的患者，都要察觉其可能存在的导致扩张皮瓣破溃的危险因素，熟知此危险因素导致耳后扩张皮瓣发生破溃的过程，以便发现于破溃起始，阻止于破溃的进展，防止于结果的出现。

[参考文献]

[1]庄洪兴，蒋海越，潘博,等.先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术[J].中华整形外科杂志, 2006，12(4)：286-289．

[2]Hata Y，Vmeds T．Reconstructiong of the congenitial microtia by using a tissue expander[J]．J Med Dent Sci,2000,47(2)：105-116．

[3]Jiang H,Pan B,Lin L,et a1．Ten-year experiencs in microtia reconstruction using tissue expander and autogenous cartilage[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2008,72(8)：1251-1259．

[4]Pan B,Jiang H,Guo D, a1．Microtia：ear reconstruction with tissue expander and autogenous coastal framework [J]．J Plast Reeonstr Aesthetic Surg,2008,61(Suppl 1)：S98-S103．

[5]张晋光,何乐人,庄洪兴，等.耳廓再造术中扩张皮瓣破溃感染的预防和处理[J].中国美容医学,2010,19 (3):410-413.

[6]潘博,蒋海越,庄洪兴,等．皮肤定量扩张法在耳廓再造中的应用及并发症的处理[J].中华整形外科杂志,2009,25(4)：254-257．

[7]庄洪兴,罗家麟,廖杰，等.耳颌畸形的治疗[J].中华整形烧伤外科杂志,1996,12(3): 196-197.

[8]刘萍,刘毅.耳廓再造术的现状[J].中国美容医学,2008,17(5)：769- 771．

[9]Driscoll DN,Lee JH．Combining scalp tissue expansion with porous polyethylene total ear reconstruction in burned patient[J]．Ann Plast Surg,2010,64(2)：83-186．

[10]Dashan Y,Haiyue J,Qinghua Y,et a1．Technical innovations in ear econstruction using a skin expander with autogenous cartilage grafts [J]．Plast Reconstr Aesthet Surg, 2008,61 Suppl 1：S59-69．

[收稿日期]2011-12-24 [修回日期]2012-02-09