注重内涵建设实现社区卫生服务可持续发展

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心位于上海市东北角，主要承担殷行、新江湾城两个街道16平方公里、17万常住居民及3万外来流动人员的基本医疗和公共卫生服务。中心下设社区卫生服务站11个，成立全科服务团队9个，2011年门诊人次72.5万，开放家庭病床1 033张。中心连续五届被评为上海市文明单位，是全国职工职业道德建设先进单位、上海市五一劳动奖状获得者，全国首批示范性社区卫生服务中心。

1 强化政府职能，拓展服务项目

中心与街道办事处共同组建殷行社区卫生管理委员会，明确分工、健全责任，共同推进殷行社区卫生改革、建设和发展。中心聘请居民、人大代表为监督员，定期召开座谈会，及时了解社情民意，构建社区和谐医患关系。

中心以政府实事项目为引领，拓展多项服务，如建立了百人讲师团、推广群众性的易筋经保健操、建立居民健康自我管理小组、开展晚期肿瘤居家宁养关爱服务、社区医生进校园、进家庭，开展家庭医生制服务，社区卫生服务能级明显提升。

中心主动融入社区，与居委会结对共建和谐社区。党员志愿者与社区24位孤老建立了帮扶关系，定期为社区敬老院“送温暖、送健康”，“重阳节”与病房住院老人一起联欢，助学社区4位贫困学生，爱心阳光洒遍千家万户。

中心努力承担社会责任，先后参与四川省都江堰胥家镇地震灾后的对口援建；为云南和新疆等地社区卫生服务中心培训管理者及医务人员；组建医疗服务队赴为边防战士和藏民服务，并捐赠一台B超仪给当地医院。

2 重视人员培养，提高队伍素质

中心现有在岗职工256人，其中专业技术人员201人；执业医师100人，其中全科执业医师54人；高级职称9人，中级职称77人。根据《上海市社区全科医师培养三年行动计划》的要求，中心每年选派医务人员参加全科医生岗位培训，鼓励全科医生参加国家全科中级职称考试。并通过竞争、激励、引进、培养、使用等多项机制，壮大社区医务人员的队伍。

中心每年安排全科医师参加国际学术交流、参加全国和省市举办的相关学术会议，拓展理念，提升专业能力。2009-2010年中心两次成功承办了上海市全科沙龙活动，先后遴选9名中青年业务骨干参与区卫生局“名医培养工程”，学习临床医疗、中医药、康复、公共卫生、护理等方面的知识技能，结合自身专科特点开展应用性课题研究。中心先后承担了《社区康复对脑卒中后遗症的疗效观察》、《全科团队模式中任务管理系统的设计应用》等市卫生局课题4项，区级课题6项，每年有3篇以上的于医学核心期刊。《全科团队模式中任务管理系统》获国家计算机软件著作权等级证书，“基于六位一体的社区居民健康档案信息管理系统”获得了2010年“上海市信息技术优秀应用成果奖”。

通过学科队伍建设，中心先后成为“上海市全科医生规范化培训社区实习基地”、“上海市第一人民医院康复科社区实习教学基地”、“第二军医大学任职教育教学基地”。近年来共带教全科学员51名、康复师39名。

3 转变服务模式，完善服务内涵

3.1 以建立居民健康档案为基础，提供六位一体全面服务

几年来中心通过入户调查、健康体检、疾病筛查、门诊随访等进行健康档案信息采集，保证居民健康档案建立没有死角，不留空白。目前中心共建立社区常住居民健康档案184 419份，建档率达97.5%，并通过医生工作站等对健康档案进行实时动态更新，健康档案动态管理率达66.5%。

3.2 以社区公共卫生信息管理为支撑，提高服务效能

中心研发了1+NX信息管理系统，将各项基本公共卫生服务内容有机整合在一起，将个人健康档案整合为完整的家庭健康档案，并按国家标准对65岁及以上老年人进行登记管理和免费体检。在信息化建设的保障下，中心、站点、家庭三站式社区卫生服务运行机制日趋完善，提高了服务效能。

3.3 儿童预防保健环环相扣，注重生命周期健康管理

中心设置独立的儿保楼，儿童保健与预防接种门诊实施一体化、信息化管理。采用电子扫描和语音提示，明确接种疫苗的名称；信息系统对库存疫苗按有效日期自动刷新排列；接种门诊与团队信息互联，社区医生通过电脑终端发放接种通知，确保疫苗的接种率和及时率。儿童保健系统根据婴幼儿每次的体检记录自动进行营养评价与分析，提供干预措施。

3.4 优化慢病管理流程，提高慢病管理效果

通过开展35岁及以上居民首诊测血压、居民诊疗过程测血压、健康体检测血压、健康档案建立过程中询问等方式发现高血压、糖尿病患者，并对确诊的患者进行登记管理，提供面对面随访，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

实行门诊、团队慢性病信息一体化管理。以高血压、糖尿病为重点，研发了慢性病管理软件，通过门诊医生工作站开展疾病筛查并纳入管理队列，对于不能按时来门诊随访的慢性病患者，由团队医生通过任务管理系统进行任务分配后上门随访，保证了规范管理率达标。

4 加强绩效考核，提高服务效率

中心制订了绩效考核制度和方案，加强对受聘人员履行岗位职责情况的考核，提高服务水平和工作效率。根据考核结果发放绩效工资，并将人员岗位的考核结果作为续聘、解聘或者调整岗位的依据。

2011年中心试点开展家庭医生制服务，通过家庭医生岗位竞聘，选拔了4名全科医师优先上岗，绩效考核包含上门服务、门诊服务、转诊、慢性病管理控制以及群众满意度，全方位的考核有效的推进了中心的工作，保证了服务效率的提高。

通过几年的努力，杨浦区殷行社区卫生服务中心的内涵建设得到了进一步的加强，健康管理服务流程更加优化、精细化、人性化，社区卫生服务水平明显提高。中心将以此作为进一步发展的新契机，夯实基础，开拓创新，为社区卫生的改革发展再作新贡献。

（收稿日期：2012-5-14）

封面人物：李蓉，女，主任医师，上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心主任。中国社区卫生协会理事、中华医学会全科医学分会青年委员、上海市医学会全科医学分会青年委员、上海市预防医学会基层预防保健专委会会员、上海市中西医结合学会全科医学专委会会员、上海市卫生工作者协会社区康复专业协作组成员、上海市医院协会基层医疗机构管理委员会副主任委员、《全科医学周刊》编委、第二军医大学荣誉教员、杨浦区第七批拔尖人才、杨浦区医学会第六届理事会理事。